Les hôpitaux abandonnent le traitement précoce de Covid et reviennent à l’essentiel

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Les médecins traitent un nouveau flot de patients gravement malades atteints de coronavirus avec des traitements d’avant la pandémie, pour garder plus de patients en vie et les renvoyer chez eux plus tôt.

Au printemps dernier, la maladie étant moins connue, les médecins ont souvent mis les patients sous ventilation préventive ou ont donné de puissants sédatifs largement abandonnés ces dernières années. L’objectif était de sauver les personnes gravement malades et de protéger le personnel hospitalier de Covid-19.

Désormais, le traitement hospitalier des plus critiques ressemble davantage à ce qu’il était avant la pandémie. Les médecins attendent plus longtemps avant de placer les patients sous ventilateurs. Les patients reçoivent des sédatifs moins puissants, les médecins vérifiant plus fréquemment s’ils peuvent arrêter complètement les médicaments et recomposant la quantité d’air poussé dans les poumons des patients à chaque respiration.

«Revenons à l’essentiel», a déclaré le Dr Eduardo Oliveira, directeur médical exécutif des services de soins intensifs d’AdventHealth Central Florida, qui recommande à ses médecins de s’en tenir aux directives pré-pandémiques pour l’utilisation des ventilateurs. «Moins vous vous en écartez, mieux c’est.»

Les progrès comprennent également de nouveaux médicaments, notamment des stéroïdes, pour les patients gravement malades.

Un membre du personnel médical traitant un patient dans l’unité de soins intensifs Covid-19 au United Memorial Medical Center à Houston, Texas.


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Allez Nakamura / Getty Images

Alors que la poussée américaine se prolonge vers l’hiver, les unités de soins intensifs des hôpitaux enregistrent un nombre record de cas de Covid-19. Même avec un traitement plus efficace, le volume élevé a nécessité un nombre record de ventilateurs aux États-Unis la semaine dernière, selon les données du Covid Tracking Project.

Les vaccins ont commencé à être distribués aux États-Unis la semaine dernière, mais les vaccins pour la plupart des Américains restent dans des mois. La maladie a tué 1,68 million de personnes dans le monde, selon l’Université Johns Hopkins.

Au printemps dernier, les médecins ont mis les patients sous ventilation en partie pour limiter la contagion à un moment où la propagation du virus était moins claire, alors que les masques et les blouses de protection étaient rares. Les médecins auraient pu utiliser d’autres types d’appareils d’assistance respiratoire qui ne nécessitent pas de sédation risquée, mais les premiers rapports suggéraient que les patients qui les utilisaient pourraient pulvériser des quantités dangereuses de virus dans l’air, a déclaré Theodore Iwashyna, médecin de soins intensifs à l’Université du Michigan et au département. des hôpitaux des Anciens Combattants à Ann Arbor, Michigan.

À l’époque, a-t-il déclaré, les médecins et les infirmières craignaient que le virus ne se propage dans les hôpitaux. «Nous avons intubé très tôt les patients malades. Pas pour le bénéfice des patients, mais pour contrôler l’épidémie et pour sauver d’autres patients », a déclaré le Dr Iwashyna:« C’était horrible.

Les ventilateurs peuvent blesser les poumons en provoquant une trop grande tension lorsque la machine force l’air. Ils fournissent de l’air et de l’oxygène à travers un tube de gorge, que le corps combat généralement. «Nous avons des réflexes nauséeux qui sont assez difficiles à éliminer, précisément pour éviter que des choses ne pénètrent dans nos poumons», a déclaré le Dr Iwashyna.

Par mesure de sécurité, les médecins et les hôpitaux ont limité l’accès des agents de santé aux patients atteints de coronavirus sous respirateurs, leur donnant moins de possibilités de les vérifier. Cela signifiait que les patients avaient besoin de sédatifs plus puissants pour les empêcher de retirer les tubes de la gorge. La sédation augmente le risque de délire, la recherche suggèreet le délire augmente la probabilité de confusion à long terme et de décès.

Des recherches ultérieures ont révélé que les dispositifs alternatifs aux ventilateurs, tels que l’administration d’oxygène par des tubes nasaux, n’étaient pas aussi risqués pour les soignants qu’on le croyait. Les médecins ont également acquis de l’expérience avec les patients atteints de Covid-19, apprenant à repérer les signes de qui pourrait soudainement devenir gravement malade, selon certains.

Les membres du personnel médical vérifiant un patient à l’unité de soins intensifs Covid-19 au United Memorial Medical Center à Houston, Texas.


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Aller Nakamura / Bloomberg News

Fermer la menace

Lorsque la pandémie a submergé les hôpitaux de Chine et d’Italie pour la première fois, les médecins se sont demandé si Covid-19 nécessiterait de nouvelles approches de traitement. Selon les médecins et les hôpitaux, une meilleure compréhension des patients atteints de coronavirus gravement malades en détresse respiratoire a augmenté la confiance qu’ils sont suffisamment similaires aux patients atteints d’autres infections pour se fier aux directives pré-pandémiques pour les ventilateurs.

Les médecins d’AdventHealth Central Florida utilisent des ordinateurs pour sélectionner les options de traitement, et pour les patients Covid-19, le système a ajouté des options pour calibrer les ventilateurs en utilisant des protocoles de longue date, a déclaré le Dr Oliveira.

Les guides informatisés ont contribué à étendre l’utilisation des options de traitement pré-pandémique, telles que la quantité d’air à pousser dans les poumons par respiration, dans ses 20 hôpitaux et salles d’urgence, a déclaré le Dr Oliveria.

Le vaccin Covid-19 est administré au Dr Eduardo Oliveira le 15 décembre.


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Matt Rainey / AdventHealth

HCA Healthcare, basé à Nashville Inc.,

l’une des plus grandes chaînes d’hôpitaux aux États-Unis, est allée plus loin. Les médecins reçoivent une alerte des ordinateurs lorsque les patients ne reçoivent pas le traitement respiratoire qui pourrait leur être bénéfique. L’entreprise a déployé les alertes en juin. Ensuite, il a comparé le traitement et les résultats pour des patients similaires avant et après les alertes. Il a révélé que davantage de médecins suivent désormais les protocoles prépandémiques, qui ont réduit le nombre de décès et réduit le temps que les patients passent sur les ventilateurs, a déclaré le médecin-chef de HCA.

Dans l’ensemble, la survie des patients atteints de Covid-19 a augmenté de 28% d’avril à septembre dans les hôpitaux HCA, bien que la société n’ait pas fourni de chiffres pour les patients ventilés. Les médecins peuvent utiliser leur jugement pour ignorer les alertes lorsque d’autres conditions du patient le rendent médicalement nécessaire, a déclaré la société.

Les chercheurs et les médecins continuent d’étudier les patients Covid-19 qui nécessitent des ventilateurs, et certains experts ont appelé à la flexibilité des normes pré-pandémiques pour que les médecins décident comment calibrer les ventilateurs. «C’est la personnalisation, c’est le mot clé», a déclaré John Marini, professeur de médecine à l’Université du Minnesota. «Les directives ne sont que des directives.»

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Avant la pandémie, entre 30% et plus de 40% des patients sous respirateur sont décédés, selon des recherches. Les chiffres étaient nettement plus élevés dans le premier point chaud de la pandémie à Wuhan, en Chine. Au fur et à mesure que la pandémie augmentait, les hôpitaux américains ont signalé des taux de mortalité dans certains cas d’environ 50% pour les patients ventilés Covid-19.

Une étude portant sur trois hôpitaux de la ville de New York a révélé que le taux de mortalité de tous les patients Covid-19 avait chuté de 25,6% à 7,6% entre mars et août, après avoir pris en compte des patients plus jeunes et en meilleure santé en été. Les hôpitaux de New York étaient moins surpeuplés en août que pendant la poussée d’avril, ce qui pourrait augmenter la mortalité, ont écrit les auteurs de l’étude en octobre dans le Journal of Hospital Medicine. L’étude suggère également que les patients pourraient avoir bénéficié de nouveaux médicaments et d’un traitement amélioré, ont-ils déclaré.

Les gains de traitement peuvent diminuer lors d’une poussée prolongée de Covid-19 si les médecins et les infirmières sont débordés et si les hôpitaux doivent empêcher les visiteurs d’entrer, a déclaré E. Wesley Ely, professeur à la Vanderbilt School of Medicine, qui étudie les risques des soins intensifs, qui incluent des dommages neurologiques et un handicap physique. Les médecins surchargés peuvent à nouveau utiliser une sédation lourde si les équipes de soins intensifs ne peuvent pas surveiller de près les patients ventilés, a déclaré le Dr Ely.

Teresa Ngyuen, inhalothérapeute, assiste un patient atteint de coronavirus dans un hôpital de Hutchinson, au Kansas.


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callaghan o’hare / Reuters

Remarques sur la récupération

Moins de sédation combinée à d’autres mesures réduit également les séjours à l’hôpital et améliore la survie, selon la recherche. Parmi ces mesures: arrêter les médicaments intraveineux pendant des portions de chaque jour pour voir s’ils sont encore nécessaires, essayer quotidiennement de retirer les patients des ventilateurs et maintenir les patients en mouvement. Le contact avec la famille joue également un rôle important dans le rétablissement, selon la recherche.

Christopher Thomas, médecin et professeur adjoint de médecine clinique et de soins pulmonaires et critiques à la Louisiana State University Health, a utilisé une forte sédation sur les patients pendant quelques semaines au printemps. Ce n’était pas sa pratique normale. «C’était comme si vous regardiez – être obligé de regarder – les patients ne s’amélioraient pas», a déclaré le Dr Thomas. Il est rapidement revenu à une sédation plus légère.

Le général de Baton Rouge, où travaille le Dr Thomas, avait également interdit les visites familiales pour réduire la contagion. En août, les médecins ont décidé qu’il valait mieux permettre aux familles de rendre visite à des patients en délire pour aider à la guérison, la pratique habituelle avant la pandémie.

«Nous avons essayé des iPads, FaceTime», a déclaré le Dr Thomas, «mais nous avons décidé que la personne en personne était essentielle pour certains patients.»

Deborah Walker n’a pas pu rendre visite à son mari, Ralph Walker Sr., pendant des semaines après son entrée à l’hôpital de Baton Rouge, en Louisiane, à la mi-juillet. Il était étourdi, nauséeux et fiévreux. Les médecins l’ont mis sous respirateur.

Mme Walker, interdite de visite, a parlé et a prié pour son mari quotidiennement sur un iPad. «S’il vous plaît, rentrez à la maison», disait-elle, et elle lui a promis qu’il pourrait acheter une guitare qu’il voulait.

Ralph Walker Sr. avec le clavier que sa fille lui a apporté alors qu’il se rétablissait dans un hôpital de Baton Rouge, en Louisiane.


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Famille Walker

M. Walker avait déjà 10 guitares accrochées aux murs de la maison du couple dans une banlieue de Baton Rouge. Il joue également du piano – ils en possèdent deux – et un kit de batterie est installé dans la salle à manger. Le soir où le couple s’est rencontré, Ralph a chanté à sa future épouse depuis la scène d’un bar où il jouait.

Les médecins ont arrêté les sédatifs de M. Walker au début du mois d’août, mais il n’a pratiquement pas réagi pendant environ deux semaines, a déclaré Mme Walker. Elle l’a vu pour la première fois ouvrir les yeux le 17 août. Il a dit peu de choses pendant des jours. Les médecins ont laissé deux membres de la famille visiter, dans l’espoir de réveiller M. Walker.

Sa fille est arrivée un jour avec un clavier. Mme Walker a regardé sur un iPad dans le parking de l’hôpital. «Ses doigts ont rampé sur le clavier et il les a mis sur les touches», dit-elle. Puis il a commencé à jouer et elle a chanté avec elle.

«Vous pouviez juste voir la lumière s’allumer», a déclaré Mme Walker.

M. Walker est depuis rentré chez lui. Il continue de travailler avec des physiothérapeutes pour reconstruire les muscles pour marcher et retrouver suffisamment de force dans son poignet pour jouer de sa nouvelle guitare.

Écrire à Melanie Evans à [email protected]

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