Claudia Donohue était sur la table d’opération dès le matin. Ce n’était pas là qu’elle voulait finir lorsqu’elle a appris qu’elle avait un cancer du poumon. Lorsqu’elle a vu la constellation de points blancs sur son scanner thoracique, elle a pensé que les 59 dernières années de tabagisme l’avaient finalement rattrapée. De plus, elle avait déjà eu un cancer une fois auparavant, dans sa vessie. Il lui semblait que les chances à son âge, 76 ans, n’étaient pas bonnes.
“Je pensais juste que si j’avais un cancer du poumon, c’était probablement en phase terminale, et je n’étais pas très optimiste quant à la chirurgie et à la récupération”, a déclaré Donohue. Mais Ankit Bharat, son médecin et chef de la chirurgie thoracique à Northwestern Medicine à Chicago, lui a dit avec désinvolture de ne pas s’inquiéter. Son département, a-t-il dit, avait un nouveau programme chirurgical pour les cancers du poumon à un stade précoce qui pourrait lui retirer moins de poumon, améliorer ses chances et la remettre sur pied rapidement. Cela a attiré l’attention de Donohue.
C’est ce qu’on appelle A-PLUS ou Chirurgie ambulatoire de précision pulmonaire. Avec cela, Bharat espère faire avancer l’idée émergente selon laquelle dans les cancers du poumon à un stade précoce, les chirurgiens devraient retirer moins de poumon. Mais quelle est exactement la meilleure façon de le faire, pour quels patients et quelle quantité de poumon doit être excisée est un sujet de débat féroce parmi les chirurgiens thoraciques.
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“C’est quelque peu controversé”, a déclaré Jeff Velotta, chirurgien thoracique à Kaiser Permanente Northern California et professeur adjoint adjoint à l’Université de Californie à San Francisco. “Les essais à ce sujet viennent tout juste de sortir.”
Parmi les cancers, le poumon est le plus meurtrier, responsable de près de 25 % de tous les décès par cancer, et le deuxième en incidence seulement après le cancer de la prostate chez les hommes et le cancer du sein chez les femmes. Si un patient a la chance de découvrir une tumeur à un stade précoce, la première option est presque toujours la chirurgie. Et pendant des décennies, a expliqué Bharat, la norme de soins a été d’enlever l’un des cinq lobes du poumon – une lobectomie – pour éliminer les tumeurs à un stade précoce.
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“C’est ce que tout le monde fait”, a déclaré Bharat avant l’une des opérations A-PLUS début septembre. Il croisa les bras et secoua la tête. Les lobes supérieurs représentent 15 à 20 % de la capacité pulmonaire d’une personne, tandis que les lobes inférieurs constituent jusqu’à 25 %. Un lobe perdu pourrait se traduire par une perte d’exercice ou d’activités, et – pour les patients qui ont déjà des poumons compromis à cause d’un tabagisme excessif ou d’une autre maladie – le besoin d’oxygène supplémentaire. “Vous perdez autant votre capacité pulmonaire, c’est un énorme changement de mode de vie”, a-t-il déclaré.
Non seulement cela, a ajouté Bharat, de nombreux patients atteints de cancer du poumon connaissent une récidive au cours des deux prochaines décennies après la chirurgie. Ensuite, a-t-il dit, vous devrez retirer encore plus de poumon. “Nous devons donc vraiment commencer à penser à préserver le poumon tout en étant capable de traiter le cancer”, a-t-il déclaré.
Les lobes sont ensuite divisés en segments, qui partagent une seule branche des voies respiratoires et des vaisseaux sanguins dans le lobe. Chez les patients atteints de cancer, Bharat et les chirurgiens de son service cherchent à retirer un seul de ces segments. Dans une étude publiée cette année dans Le Lancetles chirurgiens ont montré que les patients ayant subi une segmentectomie avaient un taux de survie global de 95 % après 5 ans, contre 91 % pour les lobectomies, une amélioration que Bharat attribue à l’approche d’épargne pulmonaire.
De plus, lors de l’utilisation de techniques moins invasives comme la chirurgie robotique ou la VATS – des opérations en trou de serrure où les chirurgiens guident des instruments de la taille d’un doigt dans la poitrine à travers de petites incisions – les patients récupèrent plus rapidement et peuvent souvent rentrer chez eux le jour même de la chirurgie.
Pourtant, après que Donohue ait fait sa biopsie et programmé une intervention chirurgicale, elle est restée inquiète. Lors d’une réunion préopératoire avec Bharat, elle lui a montré un formulaire Ne pas réanimer au cas où quelque chose tournerait mal. La tumeur était proche de son cœur. Cela lui faisait peur. « Je ne veux pas me réveiller avec un tas de tubes en moi », lui a-t-elle dit. Elle préfère être morte que de vivre sa vie de légume.
Bharat la regarda, choqué. Puis il a ri. “Vous ne donnez jamais un DNR à un chirurgien thoracique”, a-t-il déclaré. Ne t’inquiète pas, lui dit-il. Tout ira bien.
OK, dit Donohue après un moment. Elle a posé le formulaire.
JLes choses peuvent mal tourner lorsque les chirurgiens tentent une segmentectomie. Les cancers du poumon ne sont pas toujours faciles à voir à l’œil nu. Dans ce type de procédure, les chirurgiens doivent savoir exactement où commence et se termine la tumeur.
Selon la tumeur, cela peut être difficile. Certaines sont molles, à peine palpables, aux contours diffus. Certains peuvent être plus profonds dans les poumons ou peuvent traverser les limites de différentes sections anatomiquement définies du poumon.
« C’est comme une petite aiguille dans une botte de foin. Et vous ne voulez jamais entrer dans un scénario où vous avez retiré le mauvais segment ou le pathologiste n’a même pas trouvé la tumeur ou que les marges sont impliquées dans la tumeur », a déclaré Bharat. “Donc, normalement, les gens prennent tout le lobe parce que, de cette façon, vous n’avez pas besoin de savoir où se trouve la tumeur.”
Donohue avait une tumeur plus délicate. Il était situé dans le lobe inférieur de son poumon gauche, un endroit beaucoup plus difficile à atteindre. Mais les chirurgiens ont leurs propres astuces. Bharat a commencé l’opération avec une bronchoscopie robotisée : un pneumologue a piloté un robot qui a inséré un cathéter dans la gorge du patient et dans les poumons. À l’aide d’une carte 3D des voies respiratoires ramifiées de l’organe que l’équipe clinique a créée sur la base de tomodensitogrammes, le pneumologue a navigué jusqu’au nodule et a positionné le robot devant lui. Ensuite, le médecin a inséré une petite aiguille dans la tumeur et a pompé un colorant indigo profond dans le site du cancer.
Avec la tumeur peinte, Bharat pourrait facilement identifier la tumeur une fois qu’il aurait coupé Donohue. Après que l’équipe chirurgicale ait rangé le robot de bronchoscopie, ils se sont réarrangés autour de Donohue, lui ont coupé la poitrine et ont glissé une petite caméra dans la cavité pulmonaire. Bharat et les autres médecins regardaient le flux sur des moniteurs planant au-dessus de la tête de la table. Une tache bleu foncé sur rose pâle marquait le cancer.
Les chirurgiens ont guidé de longues baguettes instrumentées à travers les petites incisions et, doucement, ont commencé à isoler le segment malade du poumon, disséquant les vaisseaux sanguins et les voies respiratoires et le tissu conjonctif qui le reliait au reste de l’organe. La fumée et l’odeur âcre de la cautérisation flottaient dans l’air.
Environ trois heures plus tard, l’équipe avait retiré le segment séparé, l’avait envoyé dans un bocal à spécimens en pathologie et avait recousu la poitrine de Donohue.
“La prochaine chose dont je me souviens, c’est de me réveiller en convalescence”, se souvient-elle plus tard. Quelqu’un lui retirait lentement un tube de drainage. Elle est rentrée chez elle ce soir-là.
Jil pousse à prendre moins de tissu pulmonaire dans les chirurgies du cancer de stade un est bon, a déclaré Velotta de Kaiser Permanente, si controversé. Dans le contexte des chirurgies sous-lobaires comme les segmentectomies, Velotta a déclaré que l’utilisation d’une technologie supplémentaire par A-PLUS pourrait améliorer la précision et les résultats d’opérations plus compliquées.
“C’est une excellente idée”, a-t-il déclaré, ajoutant que d’autres centres universitaires avaient également effectué des procédures similaires. “Combiner le guidage CT, la bronchoscopie robotique et la chirurgie est un avantage – j’espère que cela pourra mieux délimiter la tumeur.” Mais s’il est toujours préférable pour le patient d’avoir moins qu’un lobe enlevé n’est pas réglé, et ce n’est que cette année que des essais cliniques ont commencé à montrer que les chirurgies sous-lobaires pourraient être aussi bonnes ou même meilleures que les lobectomies. . “Auparavant, nous étions si dogmatiques sur le lobe, le lobe, le lobe”, a déclaré Velotta, en raison de la peur que les cellules cancéreuses ne soient autrement laissées pour compte. “Je pense que la tendance sera à davantage de résections sous-lobaires ou épargnant les poumons, mais si je dirais que l’étalon-or devrait être épargnant les poumons, c’est encore une discussion.”
Dans le passé, les études avaient toujours montré que les lobectomies avaient beaucoup moins de récidives que les chirurgies épargnant les poumons, mais deux nouveaux essais ont contredit cela cette année. Dans un Papier lancette, des chirurgiens japonais ont comparé les segmentectomies aux lobectomies et ont découvert qu’après cinq ans, 11 % des deux groupes avaient fait une rechute. Nasser Altorki, directeur de la chirurgie thoracique au New York Presbyterian-Weill Cornell Medical Center, a présenté des données à la Conférence mondiale sur le cancer du poumon en août, montrant à nouveau que les résections sous-lobaires étaient équivalentes à des lobectomies.
Dans l’essai d’Altorki, ces résections sous-lobaires comprenaient à la fois des segmentectomies – l’opération pratiquée par Bharat – et une autre chirurgie sous-lobaire connue sous le nom de résection en coin. Là où les segmentectomies enlèvent une division anatomique du lobe, les résections en coin ignorent la géométrie du poumon et coupent une tranche de tarte non discriminante pour enlever la tumeur. C’est une chirurgie beaucoup plus facile et plus rapide, a déclaré Altorki.
Environ 60% des 340 chirurgies sous-lobaires incluses dans l’essai d’Altorki étaient des résections cunéiformes. Le reste était des segmentectomies. Ensemble, les patients ayant subi des résections cunéiformes ou segmentaires avaient une courbe de survie identique à celle des patients ayant subi une lobectomie. Cela a suggéré à Altorki que les résections en coin ou en segment sont probablement de bonnes options pour les patients atteints de petits cancers du poumon de stade 1 situés près du bord du poumon.
“Vous pouvez le faire par coins ou segments, tant que vous le faites bien”, a déclaré Altorki. “Si la tumeur répond aux critères, vous pouvez faire l’un ou l’autre en espérant que le résultat sera bon.”
Interrogé sur cette idée, Bharat a répondu, absolument pas. “Biologiquement, cela n’a aucun sens pour moi”, a-t-il déclaré. Les cales, a déclaré Bharat, mutilent l’organisation des poumons, contrairement à la suppression de segments. Les quartiers, a-t-il dit, c’est comme couper un rectangle dans une pizza et détruire les tranches triangulaires commandées. Ils ont aussi souvent ne pas prendre suffisamment de ganglions lymphatiquesa ajouté Bharat, qui pourrait contenir des cellules cancéreuses non détectées.
“Peut-être que si quelqu’un a 95 ans et est vieux, fragile, vous voulez faire une résection cunéiforme rapide parce que la probabilité que le patient meure de causes naturelles est plus élevée que les résultats spécifiques au cancer”, a déclaré Bharat. “Mais chez un homme de 40 ans, ces patients reviendront probablement avec des récidives.”
Mais Altorki est resté ferme. “J’avais la même appréhension que les autres chirurgiens”, a-t-il dit, “comme, ‘oh mon dieu. Nous faisons des coins et les coins sont mauvais et ils vont être un mauvais résultat. Mais maintenant, je sens que ça va.
Tout cela, a ajouté Altorki, dépend des cas et n’est pertinent que pour les cancers de stade 1 précoce. Il y a des cas où une segmentectomie fonctionnerait, mais pas un coin, a-t-il dit. Peu importe qui est le patient, à quoi ressemble la tumeur et où elle se trouve.
Fou Velotta, le jury est toujours absent. Il est possible, a-t-il dit, que supprimer des segments soit mieux que de prendre des coins en général, mais il faudra des années avant que les données répondent vraiment à cette question. Pour l’instant, la décision se résume à l’aspect pratique pour lui. Les coins, a-t-il dit, sont simplement plus faciles – mais la plupart des chirurgiens pensent toujours qu’ils sont pires que de retirer des segments ou des lobes.
« Ensuite, si vous faites un segment, c’est aussi techniquement difficile qu’un lobe. Vous espérez sauver un peu plus de poumons, mais juste un peu », a-t-il déclaré. “Donc, si vous allez faire un segment, alors pourquoi ne pas simplement faire le lobe?”
Mais sauver autant de ses poumons que possible comptait pour Donohue. Son rétablissement a été facile, dit-elle. Après l’opération, sa poitrine lui faisait mal pendant environ une semaine ou deux lorsqu’elle riait, toussait ou s’allongeait sur le côté gauche. Ensuite, elle était normale. Elle a pu retourner dans la maison d’été qu’elle partage avec son mari à Harbor Springs, dans le Michigan, et passer du temps à jardiner ou à faire de la voile avec ses petits-enfants. Avec les encouragements de Bharat, elle a également arrêté de fumer à contrecœur.
“Je suis vraiment reconnaissante d’avoir fini avec le médecin que j’ai fait et la procédure que j’ai faite”, a-t-elle déclaré. “J’ai envie d’une opération majeure – ce n’est vraiment pas facile pour quelqu’un dans la mi-70. Bharat a rendu cela très facile et je m’en suis très bien sorti. C’est un bon médecin. »
Si jamais le cancer revenait, dit-elle, elle referait la même chose.
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