Le verdict de mort du père de Limerick a changé après la deuxième enquête

Un nouveau verdict d’enquête et la cause du décès ont été rendus sur le décès d’un père de six enfants de Limerick à la suite d’une deuxième enquête.

Jeudi, le coroner de Limerick, John McNamara, a enregistré un verdict de “mésaventure médicale” dans la mort de Michael Daly sr, âgé de 64 ans, de Lee Estate, Limerick City.

Un verdict de causes naturelles a été enregistré lors de l’enquête initiale tenue en 2012.

La deuxième enquête a entendu le fils de M. Daly, Michael Daly jr, découvrir des informations en parcourant les notes médicales de son défunt père, qui n’étaient pas disponibles lors de l’autopsie de M. Daly sr en avril 2010.

M. McNamara a également officiellement enregistré que les conclusions de l’enquête de 2012 sur la cause du décès de M. Daly seraient modifiées de l’insuffisance cardiaque (cardiaque) à l’insuffisance cardiaque et à la maladie cardiaque sur fond de cancer de l’intestin récent, d’opérations chirurgicales, d’infection, de septicémie et de péritonite. .

Verdict mis à jour

Le verdict mis à jour du coroner sur la cause du décès était basé sur un examen de l’affaire par la professeure d’état pathologiste à la retraite Marie Cassidy, qui a été mandatée par le coroner en tant que témoin expert indépendant.

M. McNamara a déclaré qu’il s’agissait d’une “enquête très complexe” et qu’aucune des deux enquêtes n’avait impliqué ou proportionné de blâme ou de responsabilité envers les parties impliquées dans les soins de M. Daly “qui avaient toutes souhaité qu’il aille mieux”.

M. McNamara a déclaré qu’il avait eu “la chance de bénéficier de l’expertise” d’un certain nombre de témoins médicaux indépendants.

M. Daly a développé un cancer du rectum en mars 2007. Le Dr Raphael Keane, chirurgien colorectal consultant à l’hôpital universitaire de Limerick, aujourd’hui à la retraite, a réussi à retirer une grosse tumeur cancéreuse de l’intestin de M. Daly et à pratiquer une iléostomie défonctionnelle afin de détourner ses selles du plaie chirurgicale.

La tumeur se trouvait dans la région rectale inférieure “dans une région difficile d’accès” et M. Daly “a ensuite développé une fuite anastomotique qui est un risque associé à ce type de procédure”, a déclaré M. McNamara.

Bien qu’il y ait 80% de chances de récidive du cancer de M. Daly, il “ne s’est jamais développé”.

Progressivement malade

Cependant, à la suite d’une inversion de stomie, réalisée par le Dr Keane, M. Daly “est malheureusement devenu progressivement malade”.

M. McNamara a déclaré: “Il ressort clairement des preuves et des dossiers qu’il a eu de multiples présences et admissions et des sorties ultérieures de l’hôpital universitaire de Limerick tout au long de la période 2008-2009-2010.”

Tout au long de cette période, M. Daly a souffert de symptômes « compatibles avec une inflammation chronique ».

“Il avait également une faible hémoglobine sanguine et un épisode de délire en novembre 2009.”

“Il est juste de dire que M. Daly a subi de nombreux tests et investigations à l’hôpital, mais il semblerait que la cause de sa maladie en cours n’ait jamais été établie”, a déclaré le coroner.

M. McNamara a souligné deux tomodensitogrammes pris de l’abdomen et du bassin de M. Daly – un le 9 septembre 2008 et le second le 16 février 2009, qu’il a dit être “significatifs” pour l’affaire.

Analyse

M. McNamara a déclaré que le Dr James Young Graham, un radiologue consultant, agissant en tant que témoin indépendant au nom du coroner, avait témoigné qu’il avait trouvé des “découvertes importantes et inattendues” sur l’analyse de 2008, qui comprenait des “gaz” et une “panne”. dans le bassin de M. Daly.

M. McNamara a déclaré que le Dr Graham avait témoigné qu ‘«il aurait porté cela à l’attention du clinicien et que le cas aurait été examiné lors de la prochaine MDM colorectale (réunion multidisciplinaire)».

M. McNamara a déclaré que Fintan Wallis, un radiologue consultant, qui avait effectué les analyses de 2008 et 2009 sur l’abdomen et le bassin de M. Daly, a déclaré à l’enquête que “les informations qu’il avait reçues avant d’effectuer les analyses étaient inégales”.

Le coroner a déclaré que M. Wallis, bien qu’il n’ait pas été d’accord avec tout ce que le Dr Graham avait dit, est une preuve directe était “qu’il ignorait que M. Daly était malade et malade”, et qu'”il a admis qu’il avait mal interprété ou mal lu le scan ayant lu et entendu le témoignage du Dr Graham ».

M. McNamara a déclaré que le chirurgien de M. Daly, le Dr Keane “dans son témoignage de lundi dernier, a accepté que s’il disposait de ces informations”, il aurait effectué une iléostomie défonctionnelle plus tôt qu’il ne l’a fait.

Le Dr Chris Danbury, consultant intensiviste et témoin du coroner, a découvert qu’une accumulation d’une “infection avait conduit à une septicémie”.

M. McNamara a déclaré que le professeur Allen-Mersh, chirurgien colorectal et témoin expert indépendant du coroner, “a émis l’avis que, selon la prépondérance des probabilités” si une “colostomie défonctionnelle plus rapide” était pratiquée, elle “aurait évité (M. daly’s ) décès le 7 avril 2010. »

État septique

Le Dr Gordon Pate, cardiologue consultant et témoin du coroner “a accepté la proposition selon laquelle la septicémie aurait été un facteur contributif au décès, en raison des exigences excessives imposées au cœur de M. Daly”.

M. McNamara a déclaré que le témoignage du professeur Marie Cassidy était «que c’était une combinaison de facteurs en jeu qui a conduit à la mort de M. Daly, dans le sens suivant, une insuffisance cardiaque et une maladie cardiaque sur fond de cancer de l’intestin récent, de chirurgies, d’infection, de septicémie et péritonite”.

En conclusion, M. McNamara a déclaré: “Ayant entendu toutes les preuves, selon la prépondérance des probabilités, qui est la norme appropriée pour évaluer cette affaire, je suis convaincu que le verdict approprié à enregistrer est celui d’une mésaventure médicale.”

“J’enregistrerai officiellement la cause du décès selon la formulation donnée par le professeur Cassidy.”

Autopsie

L’enquête a appris que le pathologiste qui a effectué l’autopsie de M. Daly en 2010 ne savait pas qu’il avait contracté une septicémie à la suite d’une infection, lorsqu’il a noté dans ses conclusions que la cause initiale du décès était simplement due à une insuffisance cardiaque.

M. McNamara a fait l’éloge de l’avocate Doireann O’Mahony, pour n’avoir « rien négligé » dans ses représentations de la famille Daly, et a exprimé ses condoléances à la famille.

Mme O’Mahony a déclaré que la famille était reconnaissante au coroner d’avoir accordé la deuxième enquête: “Nous voulons simplement dire que le service du coroner est un service public vital et aujourd’hui, la confiance de la famille Daly dans le service a été rétablie.”

M. McNamara a rappelé à toutes les parties que son verdict “ne comporte aucune connotation de blâme ou de responsabilité”.

Réaction familiale

S’exprimant par la suite, Michael Daly jr, a déclaré: “Nous avons toujours su en tant que famille que si l’ensemble des preuves était présenté, le coroner rendrait le verdict auquel il est parvenu.”

“En tant que famille, tout ce que nous voulions savoir, c’était ce qui était exactement arrivé à notre père et toutes les circonstances entourant son décès en avril 2010.”

La veuve de M. Daly, Mary Daly, a déclaré par la suite: “Je veux juste remercier tout le monde pour leur gentillesse envers mon mari, c’était un homme gentil, nous avons eu une belle vie ensemble, nous étions heureux.”

“Bien sûr, je suis ravi du verdict, la route a été longue et Dieu merci, c’est enfin terminé maintenant.”

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