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Le remplacement du fer dans l’insuffisance cardiaque en vaut-il la peine ?

Le remplacement du fer dans l’insuffisance cardiaque en vaut-il la peine ?

Près de la moitié des patients avec insuffisance cardiaque ont de faibles niveaux de fer. Avoir des moyens inadéquats pour transporter l’oxygène en raison d’une carence en fer est la dernière chose dont un patient ayant une fonction cardiaque réduite a besoin.

Il semble donc évident de remplacer quelque chose d’aussi essentiel que le fer lorsque les niveaux sont bas.

Le procès IRONMAN

Pourtant, lors des sessions scientifiques 2022 de l’American Heart Association (AHA), un grand essai contrôlé randomisé, avec le meilleur acronyme de tous les temps, le HOMME DE FER procès, n’a pas réussi à confirmer ce qui est parfaitement logique.

IRONMAN a étudié un nouvel agent de remplacement du fer par voie intraveineuse appelé derisomaltose ferrique. Les patients qui avaient une insuffisance cardiaque et une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 % et des signes de carence en fer ont été assignés au hasard à des perfusions intraveineuses de fer ou à des soins habituels.

Contrairement au précédent essai de remplacement du fer, AFFIRM-AHFqui a randomisé les patients hospitalisés pour une utilisation à court terme de perfusions de fer (ou aucune), les chercheurs d’IRONMAN ont recruté principalement des patients ambulatoires et ont planifié des perfusions de fer répétées pour maintenir des niveaux de fer normaux.

Le critère principal d’évaluation de l’étude IRONMAN était le décès dû à des causes cardiovasculaires (CV) ou les hospitalisations récurrentes pour insuffisance cardiaque.

Comme il est courant ces dernières années, la pandémie a influencé le procès. IRONMAN a été réalisé dans le système national de santé au Royaume-Uni, et les confinements ont empêché certains patients de se présenter pour des perfusions répétées. Seulement 60 % des personnes affectées au bras actif ont reçu plus d’une perfusion. Environ 17 % des personnes en soins habituels ont reçu une ou plusieurs perfusions de fer.

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À un suivi médian de 2,7 ans, le résultat principal a été réduit de 18 % (22,4 pour 100 patients-années) dans le groupe derisomaltose ferrique par rapport au groupe de soins habituels (27,5 pour 100 patients-années).

Cela a presque rendu la signification statistique (rapport de taux [RR], 0,82 ; IC à 95 %, 0,66 – 1,02 ; P = 0,070). Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont entraîné la réduction. Les décès dus à des causes CV, la mortalité toutes causes confondues et le nombre total d’hospitalisations ne différaient pas significativement.

À 4 mois, les patients du groupe de perfusion de fer avaient de meilleurs scores de qualité de vie et de domaine physique que le groupe témoin. À 20 mois, ces scores ne différaient plus significativement entre les deux groupes de traitement. Les événements indésirables graves ne différaient pas non plus.

IRONMAN a recruté des patients d’août 2016 à septembre 2021. Une analyse de sensibilité a été effectuée pour minimiser l’effet de la pandémie, en utilisant le 30 septembre 2020 comme date de censure. Cette analyse a inclus 91 % de tous les patients assignés au hasard et a trouvé une réduction de 24 % du critère d’évaluation principal qui était statistiquement significative (RR, 0,76 ; IC à 95 %, 0,58 – 1,00 ; P = 0,047). Cette baisse était encore une fois due à la baisse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans réduction significative des décès CV ou toutes causes confondues.

commentaires

J’aborderai trois problèmes liés aux perfusions de fer chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

1. IRONMAN est-il un essai positif ou négatif ?

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L’estimation ponctuelle de la réduction du risque relatif du critère d’évaluation principal a une limite supérieure de l’IC à 95 % de 1,02 et une P valeur de 0,07. Cela ne respecte pas notre seuil arbitraire de signification statistique.

Mais cela ne signifie pas que les infusions de fer ne fournissent pas quelques bénéficier à. La limite inférieure de ce même IC comprend une réduction de 34 % du critère d’évaluation principal, et la majeure partie de l’IC comprend un bénéfice.

De plus, ce degré de réduction du risque relatif correspond bien à celui d’AFFIRM-AHF (RR, 0,79 ; IC à 95 %, 0,62 – 1,01 ; P = 0,06), qui a également trouvé des hospitalisations plus faibles pour insuffisance cardiaque dans le groupe fer et aucune réduction significative des décès CV.

La probabilité d’un petit bénéfice de l’infusion de fer semble bien plus probable que le bruit. Ce qui m’amène au deuxième problème.

2. Les perfusions de fer ont-elles un bénéfice cliniquement significatif ?

Dans IRONMAN, le taux plus faible d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le bras actif a conduit au critère d’évaluation principal. Les critères d’évaluation les plus importants, tels que les décès d’origine CV, les décès toutes causes confondues et les hospitalisations toutes causes confondues, ne différaient pas de manière significative. C’est un point négatif.

Près d’un quart des patients sont décédés de causes CV au cours de l’essai. Ainsi, le problème ne semble pas être trop peu d’événements. Vous voudriez qu’une intervention contre l’insuffisance cardiaque fasse plus que simplement réduire un type d’hospitalisation.

Les partisans du remplacement du fer peuvent signaler Les données qui montrent qu’il améliore le temps d’exercice et la qualité de vie. Les thérapies qui permettent aux patients de se sentir mieux sont importantes. Mais cela m’amène au troisième problème.

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3. Les infusions de fer en valent-elles la peine, tant pour les patients que pour les payeurs ?

À l’AHA, j’ai parlé avec Ricky Turgeon, PharmD, de l’Université de la Colombie-Britannique, de la logistique de l’administration de perfusions de fer aux patients externes. Son message simple : Au Canada, c’était dur. Dur pour le système et dur pour le patient. Je soupçonne fortement qu’il n’est pas facile d’acheminer les patients vers des centres de perfusion intraveineuse dans n’importe quel système.

Nous devons toujours nous rappeler que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque supportent déjà un fardeau important. Ils se rendent fréquemment au bureau et doivent prendre de nombreux médicaments. Les deux consomment du temps qu’ils pourraient consacrer à leur vie.

Conclusion

L’ajout de visites ambulatoires pour les perfusions intraveineuses serait bien s’il y avait des avantages cliniquement solides et statistiquement robustes. Mais je ne pense pas que nous ayons vu cela avec ces données.

La faiblesse des données éclaire également la question de savoir si les systèmes doivent couvrir les coûts des perfusions de fer. S’il y avait des budgets illimités, ce serait bien. Mais ce n’est sûrement pas le cas.

C’est un domaine difficile dans lequel il peut y avoir quelques petits avantages. Il y a d’autres procès à venir. Peut-être ajouteront-ils de la clarté.

Pour l’instant, s’il vous plaît dites-moi dans les commentaires si vous êtes d’accord ou pas avec mon point de vue.

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