Le programme intensif de visites à domicile par des infirmières n’a pas amélioré les résultats à la naissance pour les mères à faible revenu, selon une étude

Un article du Journal of the American Medical Association a révélé que le partenariat infirmière-famille^® (NFP), un programme de visites à domicile prénatales et précoces, n’a pas amélioré les résultats à la naissance pour les mères à faible revenu en Caroline du Sud. Dans les années à venir, les chercheurs continueront d’évaluer d’autres résultats liés à la santé et au développement de l’enfant et à l’espacement des naissances ultérieures.

L’évaluation randomisée a mesuré la santé maternelle et néonatale en tant que résultat composite indiquant si un participant a subi l’un des résultats indésirables suivants à la naissance : naissance prématurée, faible poids à la naissance, petit pour l’âge gestationnel ou décès périnatal. Les chercheurs ont découvert que les individus randomisés pour recevoir des services NFP ont connu des événements indésirables à la naissance à un taux de 26,9 %, contre un taux de 26,1 % chez les individus randomisés dans le groupe témoin ; une différence statistiquement non significative. Il n’y avait pas non plus d’effet statistiquement significatif sur l’un ou l’autre des composants du composite, ni sur neuf autres critères de jugement secondaires.

Des résultats défavorables à la naissance peuvent entraîner la mortalité, la morbidité et des problèmes de développement de l’enfant tout au long de la vie. Aux États-Unis, il existe d’importantes inégalités raciales et socio-économiques dans ces résultats. Les stratégies visant à remédier à ces disparités sont donc des priorités absolues pour les décideurs politiques.

Motivé par le taux élevé de naissances prématurées de l’État, le Département de la santé et des services sociaux de Caroline du Sud (SC DHHS) a mené une expansion innovante des services de visites à domicile NFP entre 2016 et 2020 pour étendre les services à l’échelle de l’État et en apprendre davantage sur les impacts du programme. L’expansion des services NFP a été rendue possible par un contrat Pay for Success qui associait 17 millions de dollars de financement philanthropique à une dérogation Medicaid qui prenait en charge les coûts du projet.

Pour évaluer rigoureusement les impacts du programme, l’État a commandé l’étude sur le partenariat infirmière-famille en Caroline du Sud. L’équipe de recherche utilise le système de données administratives liées de la Caroline du Sud pour en savoir plus sur les impacts du NFP sur la santé, le développement, l’éducation, l’économie et d’autres résultats sur une période de 30 ans. L’évaluation a été soutenue et mise en œuvre par J-PAL North America, avec une équipe de recherche composée d’universitaires du MIT, de l’Université Harvard, de l’Université Rutgers, de l’Université Tulane, du Boston Children’s Hospital, du Beth Israel Hospital et de l’Université de Chicago.

NFP est un programme national de santé maternelle et infantile au service de plus de 60 000 familles chaque année dans quarante États, les îles Vierges américaines, Washington DC et de nombreuses communautés tribales. NFP jumelle chaque participant avec une infirmière personnelle qui effectue des visites à domicile à partir de la grossesse jusqu’au deuxième anniversaire de l’enfant. D’avril 2016 à mars 2020, 5 670 mères éligibles pour la première fois à Medicaid dans les zones urbaines et rurales de Caroline du Sud ont été inscrites à l’étude. Les critères d’éligibilité de l’étude reflétaient l’éligibilité du NFP : les personnes avec une grossesse de moins de 28 semaines qui n’avaient jamais accouché auparavant, étaient éligibles à Medicaid et résidaient dans un comté desservi par le NFP. Les participants ont été soit auto-référés, soit référés via plusieurs canaux, y compris des cliniciens, des écoles ou Medicaid, à l’un des neuf sites de mise en œuvre du NFP intégrés dans les agences gouvernementales et les systèmes hospitaliers de la Caroline du Sud.

Environ les deux tiers des participants à l’étude ont été assignés au hasard pour recevoir des services NFP, tandis que les autres personnes ont reçu les soins habituels disponibles pour les femmes enceintes éligibles à Medicaid dans leurs communautés. Pour les personnes désignées pour recevoir des services NFP, les infirmières effectuaient des visites à domicile avec les participantes pendant la grossesse et au cours des deux premières années de la vie de l’enfant. Les infirmières ont adapté les activités aux forces, aux risques et aux préférences des clients à l’aide d’entretiens motivationnels, d’outils pédagogiques, d’évaluations de la santé et de l’établissement d’objectifs liés à la santé prénatale, à la santé et au développement de l’enfant et au parcours de vie de la mère. Ils encourageaient l’utilisation des soins de santé au besoin et orientaient les patients vers les services de santé et les services sociaux.

Reflétant les tendances nationales dans des populations similaires, les taux d’issues défavorables à la naissance dans l’essai étaient relativement élevés, avec environ 26 % des mères connaissant une issue défavorable à la naissance. Parmi les personnes noires non hispaniques, 31% ont connu une issue défavorable à la naissance. Des facteurs structurels interdépendants, tels que la pauvreté, le racisme, les expositions environnementales et les caractéristiques du quartier, influencent à la fois la santé préconceptionnelle et prénatale et, en fin de compte, affectent le risque d’issues défavorables à la naissance. L’identification de programmes qui traitent efficacement les résultats défavorables à la naissance est une priorité urgente en matière de politique publique. Plus de preuves sont nécessaires sur les interventions efficaces pour lutter contre les inégalités raciales et structurelles.

L’évaluation ne rend compte que d’un sous-ensemble des résultats d’intérêt. Une évaluation complète de l’efficacité globale du PFN nécessite l’analyse d’un large éventail de résultats supplémentaires. L’équipe de l’étude n’a pas encore évalué deux critères de jugement principaux supplémentaires axés sur l’espacement des naissances et les blessures chez l’enfant, qui seront analysés lorsque les données seront disponibles. Au cours des prochaines décennies, l’évaluation continuera d’évaluer les impacts du programme sur une gamme de résultats liés à la santé et au bien-être des familles, tels que d’autres résultats en matière de santé maternelle et infantile; la préparation et les performances scolaires des enfants ; niveau d’instruction de la mère; participation à la justice pénale; et l’utilisation des programmes gouvernementaux et des services sociaux tels que Medicaid, WIC et SNAP. D’autres recherches ont démontré que les programmes peuvent générer des impacts à long terme sur les résultats des enfants et des familles même lorsque les impacts à court terme semblent limités.

En tant que plus grand essai de NFP ; et l’un des plus grands essais de programmes de visites à domicile en général ; cette étude est une opportunité passionnante d’approfondir notre compréhension. De grands essais comme celui-ci permettent aux chercheurs d’examiner les effets potentiels du traitement sur des résultats de santé moins courants mais critiques qui nécessitent un degré élevé de puissance statistique. Nous sommes ravis de soutenir cette étude et sommes impatients de mieux comprendre les impacts du programme au fil du temps.”

Vincent Quan, co-directeur exécutif de J-PAL Amérique du Nord

“Les résultats de cette étude soulignent le besoin urgent de mieux comprendre comment remédier aux inégalités dans les issues de naissance.” déclare Margaret McConnell, auteure principale de l’étude et professeure agrégée d’économie mondiale de la santé à la Harvard TH Chan School of Public Health. “L’évaluation des efforts pour améliorer les résultats maternels et néonatals nécessite une ouverture et une transparence de la part des programmes et une collaboration investie entre les programmes, le gouvernement, les chercheurs, les bailleurs de fonds et d’autres. Nous espérons que ce partenariat de recherche avec NFP et SC DHHS encouragera davantage d’organisations à suivre l’exemple ils se sont mis à évaluer rigoureusement l’impact du programme.”