Le jury adresse une «déclaration» de 25,5 millions de dollars à Aetna pour changer ses habitudes

Un jury d'Oklahoma a octroyé 25,5 millions de dollars à la famille d'un patient atteint de cancer qui s'est vu refuser la couverture par Aetna, des jurés affirmant que l'assureur avait agi «de manière imprudente» et que le verdict était censé inciter Aetna à changer de comportement.

Selon un observateur de la cour, ce prix serait le plus important verdict dans une affaire d’assurance «de mauvaise foi» dans l’histoire de l’Oklahoma. Il pourrait avoir des conséquences importantes dans tout le pays pour une forme de traitement du cancer appelée thérapie par faisceaux de proton.

L'affaire concernait le déni de couverture, en 2014, d'Orrana Cunningham, atteinte d'un cancer du rhinopharynx au stade 4 près de son tronc cérébral. Ses médecins voulaient qu'elle reçoive une thérapie par faisceau de protons, une forme de rayonnement ciblée qui pourrait localiser sa tumeur sans risque de cécité ou d'autres effets secondaires du rayonnement standard.

Aetna a nié sa couverture, appelant la thérapie expérimentale et expérimentale.

Orrana et son mari, Ron Cunningham, pompier à la retraite à Oklahoma City, étaient ensemble depuis 1987. Il était déterminé à faire tout ce qui était nécessaire pour obtenir l'amour de sa vie, le traitement dont elle aurait besoin. Le couple a hypothéqué la maison de leurs rêves et mis en place une page GoFundMe pour payer les 92 082,19 $ alloués à la thérapie que ses médecins avaient prescrite au MD Anderson Cancer Center, au Texas.

Orrana est décédée le 30 mai 2015 à l'âge de 54 ans, en partie à cause d'une infection virale qui a atteint son cerveau.

Ron Cunningham a déclaré que le verdict rendu cette semaine était une justification des souffrances endurées par son épouse. Elle avait déposé les documents initiaux pour poursuivre Aetna, affirmant que si son cas permettait de sauver la vie d'une personne, cela en valait la peine.

"Ma femme a entamé le procès et je termine le combat", a-t-il déclaré. «Nous l'avons rendue fière. Ma femme voulait s'assurer que ça sortait. Son commentaire était: "si nous pouvions sauver une personne."

"En ce qui concerne l’argent, je le redonnerais pour ne passer qu’une journée de plus avec elle."

L'avocat d'Aetna, John Shely, a déclaré en conclusion que le géant de l'assurance était fier des trois directeurs médicaux qui avaient refusé la couverture, se tournant même pour les remercier, se sont assis au premier rang de la salle d'audience, selon des jurés et d'autres témoins.

C’est un message qui a déplu aux 12 jurés, qui ont conclu qu’Aetna «négligeait témérairement son devoir de traiter équitablement et d’agir de bonne foi avec les Cunningham».

«Je me sentais juste comme si Orrana Cunningham avait échoué à chaque tour», a déclaré la contremaîtresse Ann Schlotthauer.

Elle a déclaré que le verdict «était définitivement un message pour Aetna. Nous en avons discuté lors des délibérations du jury – que nous voulions faire une déclaration. Nous voulions faire valoir notre point de vue et attirer leur attention. "

«Aetna avait besoin de payer»

Schlotthauer a déclaré qu'il ressortait clairement du témoignage d'experts que la thérapie par faisceaux de protons n'était pas du tout expérimentale. Elle a expliqué que les jurés avaient été renvoyés par un directeur médical d’Aetna, qui avait reconnu traiter 80 cas par jour, ainsi que par le fait que les trois directeurs médicaux avaient reconnu qu’ils avaient consacré plus de temps à la préparation du procès qu’au dossier médical d’Orrana.

Schlotthauer a déclaré qu’elle pensait que les directeurs médicaux d’Aetna avaient «approuvé sans réserve» les dénégations sans faire preuve de la diligence requise. «Personne ne regardait son cas spécifique», a-t-elle déclaré. «C’est là que nous avons décidé qu’ils étaient manifestement en rupture de contrat et qu’ils auraient dû payer pour ce traitement. C'était médicalement nécessaire dans sa situation.

"J'espère [the verdict] entraîne d'énormes changements », a-t-elle déclaré. "J'espère que cela permettra à Aetna de réévaluer la façon dont ils évaluent les appels et les demandes."

Le juré Ora Dale a pleuré et étreint Cunningham après le procès. Elle était l’un des deux jurés qui pensaient que la récompense en argent devrait être bien supérieure aux 25,5 millions de dollars qui ont été octroyés.

«Je voulais juste lui faire savoir que j'étais de son côté», a déclaré Dale. «Ces directeurs médicaux n’ont pas épuisé toutes les mesures comme ils l’avaient dit. Ils n'ont pas passé assez de temps sur sa demande. Il a juste continué à être refusé et refusé.

«Aetna devait payer. Ils avaient tort et il méritait tout ce qu'il demandait.

Cunningham a eu une autre rencontre au tribunal. Shely, le principal avocat d’Aetna, s’est approché de lui et l’a félicité après le verdict avant de lui annoncer qu’il perdrait en appel.

Cunningham était un pompier d'Oklahoma City lorsque l'immeuble Alfred P. Murrah a été bombardé le 19 avril 1995, faisant 168 morts et des centaines d'autres blessés lors de l'un des attentats terroristes les plus meurtriers de l'histoire américaine. Le lendemain du bombardement, il a été chargé de fouiller les débris de la garderie au deuxième étage afin de rechercher les corps d'enfants. Il a dit qu'il vaporiserait du Lysol sur les cadavres pour empêcher la propagation des bactéries.

Il a vu le pire du pire. Mais peu de choses l’auraient préparé à cette rencontre avec l’avocat d’Aetna dans la salle d’audience. Il a dit qu’il se tenait là, abasourdi, essayant de saisir ce qu’il venait d’entendre.

«Cela a montré à quel point ces personnes sont insensibles», a-t-il déclaré.

Shely n'a pas répondu à une demande de commentaire.

Aetna, le troisième plus grand assureur du pays, a refusé de commenter la rencontre mais a affirmé qu'il avait agi de manière appropriée en refusant la couverture dans cette affaire, affirmant qu'il existait un «manque de données cliniques à l'appui de la protonthérapie dans le traitement des tumeurs du nasopharynx».

"Bien que nous n'ayons aucun commentaire sur la décision, les motivations des jurés ou un éventuel appel, nous voulons préciser que les étapes appropriées du plan de santé ont été suivies dans ce cas", a déclaré Aetna dans une déclaration écrite. «Comme l’a noté notre responsable médical en début d’année, il n’est jamais facile de dire à une personne ou à une famille qu’un traitement ou une procédure n’est pas approuvé – c’est la chose la plus difficile à faire.

"Cependant, nos principes directeurs continueront d'être l'efficacité prouvée et la sécurité des membres, comme déterminé par des études scientifiques rigoureuses."

Doug Terry, le principal avocat des Cunningham, a proposé une approche bien différente.

«Nous pensons que cette affaire a permis de lever le rideau sur ce qui se passe dans une compagnie d’assurance maladie lorsque des demandes de règlement sont refusées», a déclaré Terry. "Le verdict du jury a livré le message que le public ne défendra pas les compagnies d’assurance, faisant valoir les bénéfices avant les assurés."

Avocat de la défense: Aetna n’a "rien fait de mal"

Il n’est pas rare que les assurés procèdent au refus du traitement par faisceau de protons chez les personnes atteintes du cancer, malgré les recommandations de leur médecin traitant. De nombreux radio-oncologues expriment leur frustration face aux refus. Il existe des sites Web offrant des conseils et des recommandations sur la manière de convaincre les compagnies d'assurance de payer pour la couverture en protonthérapie.

D'autres patients atteints de cancer se tournent souvent vers des sites tels que GoFundMe pour collecter des fonds pour leur traitement. Certains assureurs finissent par accepter de couvrir le traitement des patients adultes après un long processus de recours.

Daniel E. Smith, directeur exécutif de l'Alliance for Proton Therapy Access, a applaudi le verdict et a appelé les commissaires aux assurances des 50 États américains à veiller à ce que le traitement soit désormais couvert par les compagnies d'assurance lorsque les médecins traitants estiment qu'il s'agit du meilleur traitement disponible. pour leurs patients.

«Nous félicitons Ron Cunningham d’avoir défendu Aetna et le jury d’avoir reconnu et tenu Aetna pour responsable de son système défaillant», a déclaré Smith dans un communiqué. «Nous avons constaté une trahison similaire dans l’industrie, où les assureurs utilisent des informations obsolètes et le personnel médical peu familiarisé avec la protonthérapie afin de refuser finalement à quatre patients sur dix la recherche du traitement. Il est grand temps de demander des comptes aux assureurs. "

Certains jurés ont déclaré que l'un des experts les plus convaincants était le radio-oncologue Andrew L. Chang, qui avait expliqué pourquoi la thérapie par faisceau de protons était le meilleur traitement pour Orrana Cunningham. Il n'était pas impliqué dans ses soins, mais ses avocats l'avaient appelé en tant qu'expert indépendant.

«Ce que j'ai essayé de montrer au jury, c'est que la protonthérapie n'est pas une nouvelle technique expérimentale, comme le prétend Aetna», a déclaré Chang. «La protonthérapie est un traitement bien établi contre le cancer depuis des décennies. … Personne dans la communauté oncologique considère la protonthérapie comme une thérapie expérimentale pour le traitement du cancer. ”

Il a dit avoir dit aux jurés que Medicare couvrait le traitement au proton et que les compagnies d'assurance le couvraient souvent pour toute une série de cancers chez les patients pédiatriques, généralement âgés de moins de 21 ans.

"Une chose que nous avons soulignée est que, même si Aetna et ces autres compagnies d'assurances aiment à dire que la protonthérapie est expérimentale, elles mettent toujours en garde qu'elle n'est pas expérimentale pour les patients pédiatriques", a déclaré Chang. «Nous avons souligné que Medicare paye pour 65 ans ou plus. Alors, qu'en est-il des 22 à 64 ans qui font de la protonthérapie une expérience expérimentale? Il n'y a pas de bonne réponse à cela. les compagnies d’assurances l’appellent ainsi parce qu’elles ont décidé de le considérer comme tel. "

Deux grands spécialistes du cancer, non affiliés à l’essai, ont déclaré à CNN qu’ils étaient d’accord avec l’évaluation de Chang.

Selon Chang, la tumeur se trouvait juste à côté de son tronc cérébral et de son nerf optique, et elle avait grandi vers la base de son crâne. Il a dit avoir dit aux jurés que le rayonnement standard aurait pu être utilisé, comme le souhaitait Aetna, mais que «les risques étaient graves».

«Elle deviendrait aveugle. Elle perdrait une partie importante de sa mémoire du côté gauche de son cerveau et n'aurait toujours pas une très bonne chance de guérir », a déclaré Chang. «Pour sa tumeur particulière, [proton therapy] était extrêmement précieux. "

Avant la mort d’Orrana, a-t-il dit, des analyses ont montré que la tumeur rétrécissait et que le traitement fonctionnait.

L'avocat d'Aetna, Shely, a déclaré aux jurés qu'il s'agissait d'un cas "d'accusations déplacées de la part de M. Cunningham et de ses avocats", selon la transcription officielle du procès.

«Aetna a toute confiance en votre capacité à entendre la déposition de ce témoin, puis à la comparer ultérieurement à la déclaration liminaire que vous venez d'entendre», a déclaré Shely lors de sa déclaration liminaire. "En bref, la preuve que vous verrez et entendrez vous convaincra qu'Aetna n'a rien fait de mal, rien."

Après avoir examiné les éléments de preuve, le jury a en fait critiqué le traitement de l’affaire par Aetna. Il a voté lundi pour allouer 15,5 millions de dollars de dommages liés à la détresse émotionnelle et mardi à 10 millions de dollars de dommages-intérêts punitifs.

Kent McGuire, un avocat d'Oklahoma spécialisé dans les dommages corporels qui a assisté à certaines parties du procès, a qualifié le verdict de verdict d'assassinat de mauvaise foi pour un cas individuel dans l'histoire d'Oklahoma. «C’était certainement un verdict renversant d’accorder autant d’argent, et c’était aussi un message», a-t-il déclaré.

Ron Cunningham a déclaré que sa femme serait satisfaite du verdict.

Elle le réconfortait les jours difficiles – que ce soit dans les mois qui ont suivi l’attentat de 1995 ou après qu’il avait trouvé un enfant gravement blessé dans un incendie de maison. Il reviendrait à la maison, poserait sa tête sur ses genoux et lui dirait tout ce qu’il pensait.

«Elle a été une pierre pour moi, surtout à travers mes mauvais moments», a-t-il déclaré.

Les deux dernières semaines au procès, a-t-il dit, ont été particulièrement difficiles, car elles ont rappelé de nombreux souvenirs. De sa propre bataille contre le cancer en 1998, quand elle est restée à ses côtés. De se laver le corps alors qu'elle s'affaiblissait d'un cancer. De manquer simplement à la fille qui a volé son cœur il y a quatre décennies.

Orrana était connu pour prendre dans les animaux errants. Les chats, les chiens, vous l'appelez. Ron lui dirait qu'il est le plus grand errant qu'elle ait jamais pris. Il rit tout en se rappelant ce moment.

Il a ensuite parlé des trois directeurs médicaux d’Aetna; il a dit que chacun a témoigné qu'il "ne changerait rien à ce qu'il a fait".

Lorsque le jury a déclaré qu'Aetna "négligeait témérairement" la cause d'Orrana, a déclaré Ron Cunningham, il s'est enfin rendu compte que justice était faite.

«Quand ils ont dit cela, c’était comme:« Je pense que nous l’avons rendue fière », a-t-il déclaré.

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