La nouvelle ligne directrice sur le cholestérol AHA / ACC élargit le rôle des cibles LDL

CHICAGO – Le monde de la gestion du cholestérol et de la prévention des maladies coronariennes a beaucoup évolué depuis 2013, année où un important document de directives de pratique préconisait un changement radical des stratégies visant à réduire le cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (LDL-C), faisant l'éloge, les reproches et perplexité.

La dernière incarnation de ce document, dévoilée ici lors des sessions scientifiques 2018 de l'American Heart Association (AHA), préserve les idées clés de l'original et met de nouveau l'accent sur les principes chéris qui avaient été relégués au second plan en 2013.

Il est également important de noter que la directive 2018 de l’AHA / American College of Cardiology (ACC) sur la gestion du cholestérol sanguin fournit des indications concrètes sur l’utilisation des inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine / kexine type 9 (PCSK9), à savoir le evolocumab (Repatha, Amgen) et alirocumab (Praluent, Sanofi / Regeneron).

La ligne directrice de 2018 conserve l'une des innovations les plus controversées du document de 2013, un système de notation du risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (ASCVD) sur 10 ans, mais l'a modifiée pour inclure davantage de données sur la population qu'auparavant. Mais plus fondamentalement, il semble réduire l'influence de la calculatrice de risque ASCVD en tant que déclencheur du traitement par statine.

Le rétablissement limité des cibles de traitement du LDL-C, en particulier dans les groupes à risque élevé, et un investissement généralisé dans la communication médecin-patient pour une prise de décision partagée, en particulier pour les patients en prévention primaire à risque intermédiaire, permettent de combler largement l’écart d’influence.

Dans ce dernier groupe, les scores de calcium dans les artères coronaires (CAC) sont conservés pour une utilisation limitée en tant que "liens décisifs" potentiels dans le processus de décision statine ou non.

La ligne directrice recommande les inhibiteurs de PCSK9, dont les fondements de l'essai randomisé ont été établis après 2013, principalement pour les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale (FH) et pour les patients présentant un risque d'ASCVD très élevé avec un taux de LDL-C élevé malgré des statines maximales et de l'ézétimibe. Dans ce dernier groupe, l'instauration d'un traitement hypolipidémiant sans statin devrait être envisagée pour toute personne dont le taux de C-LDL n'était pas inférieur à 70 mg / dL.

"Les chiffres sont de retour dans les lignes directrices", a déclaré Roger S. Blumenthal, membre du groupe d'écriture, directeur du Centre de prévention de la cardiopathie Johns Hopkins Ciccarone, à Baltimore, dans le Maryland, theheart.org | Cardiologie Medscape. "L'accent est mis sur" mieux c'est bas "avec des thérapies éprouvées."

La directive AHA / ACC 2018 sur la gestion du cholestérol sanguin, approuvée par au moins 10 autres sociétés de médecine, est publiée aujourd'hui au Journal de l'American College of Cardiology et en Circulation pour coïncider avec leur grand dévoilement aux sessions AHA.

Le comité de rédaction était présidé par Scott M. Grundy, MD, Ph.D., Centre médical Southwestern de l'Université du Texas à Dallas, et coprésidé par Neil J. Stone, MD, Université Northwestern, Chicago, Illinois.

Le nouveau document reprend beaucoup des recommandations de 2013, en particulier des quatre principales catégories de patients présentant des besoins de gestion différents pour lesquels des statines peuvent être considérées:

  • Prévention primaire: pas d’ASCVD clinique ni de diabète, mais taux de cholestérol LDL égal ou supérieur à 70 mg / litre et supérieur à 7,5% ou plus du risque sur 10 ans de la calculatrice;

  • Pas d'ASCV clinique, mais avec un diabète et un taux de C-LDL de 70 mg / dL ou plus;

  • Prévention secondaire: ASCVD clinique sans insuffisance cardiaque; et

  • Hypercholestérolémie primaire sévère (LDL-C ≥ 190 mg / dL), souvent appelée FH.

Prévention primaire: Pas d'ASCVD clinique ou de diabète

Depuis le document de 2013, "Nous avons réorganisé l'approche d'évaluation des risques en prévention primaire, mais cela commence toujours par le calcul d'une estimation du risque sur 10 ans", a écrit le membre du comité, Donald Lloyd-Jones, MD, Feinberg School of Medicine, Chicago. dit à theheart.org | Cardiologie Medscape.

"Cela doit être le point de départ", a déclaré Lloyd-Jones, car le score de risque influe sur l'intensité du programme de gestion, qu'il s'agisse d'une modification du mode de vie ou d'un traitement médicamenteux.

"Bien que le calculateur de risque n'ait pas été recalibré, il existe désormais des indications beaucoup plus précises sur la manière dont le patient et le clinicien doivent aborder la discussion sur le risque qui n'a pas autant retenu l'attention en 2013", a déclaré Blumenthal.

Le score de risque sur 10 ans, a-t-il dit, est à son avis une "supposition éclairée" que pour la plupart des patients dans la gamme de risque intermédiaire large allant de 7,5% à moins de 20% devrait être une opportunité pour une prise de décision partagée.

"Cette zone grise, la plage intermédiaire, est maintenant beaucoup plus importante dans la ligne directrice", a déclaré Blumenthal. "Un score de risque ASCVD de 10% ou 15%, par exemple, ne nécessite pas automatiquement une statine. Mais cela devrait donner lieu à une discussion plus détaillée. Je pense que c'est un grand pas en avant pour ces directives."

Pour faciliter le processus décisionnel partagé, le document spécifie un certain nombre de "facteurs d'augmentation du risque" qui ne sont pas pris en compte dans le calculateur de risque et, le cas échéant, "pourraient nous pousser à continuer et à prescrire une statine, si le patient est agréable ", a déclaré Lloyd-Jones.

Les activateurs de risque sont les suivants:

  • Taux de C-LDL de 160 mg / dL ou plus, une protéine C-réactive (test de haute sensibilité) de 2,0 mg / L ou plus, une apolipoprotéine B de 130 mg / dL ou plus, ou une lipoprotéine élevée (a);

  • Index cheville-brachial inférieur à 0,9;

  • États comorbides, tels que le syndrome métabolique; maladie rénale chronique (IRC); des troubles inflammatoires chroniques, tels que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus ou le VIH; ou ménopause prématurée;

  • Antécédents familiaux d'ASVVD prématuré;

  • Ascendance sud-asiatique; et

  • Risque ASCVD à vie élevé.

Le document indique que pour les patients présentant un risque ASCVD limite, c'est-à-dire un risque sur 10 ans compris entre 5% et moins de 7,5%, la présence d'activateurs de risque favoriserait le traitement par statine avec recommandation de classe IIb. Les activateurs favoriseraient les statines avec une recommandation de classe I pour les patients présentant un risque intermédiaire de 7,5% à moins de 20%. Pour les patients à risque élevé (score égal ou supérieur à 20%), les statines de haute intensité sont privilégiées avec une recommandation de classe 1.

Il est important de noter que "si, après cette discussion, le médecin et le patient sont encore incertains, ou si le patient veut vraiment un peu plus de confirmation, nous avons formulé des recommandations spécifiques sur l'utilisation du dépistage du calcium dans les artères coronaires", a déclaré Lloyd-Jones. L'imagerie CAC serait une option principalement pour les patients à risque intermédiaire.

Si le score CAC est 0, "comme ce sera le cas chez environ 50% de ces personnes, nous affirmons qu'il est raisonnable d'éviter une statine", a-t-il déclaré.

Les patients dont le score de PCA est égal ou supérieur à 100 unités Agatston dans le 75e centile, ajustés selon l'âge et le sexe "sont très clairement un groupe qui bénéficiera du traitement par statine. Non seulement nous pensons qu'ils sont à risque plus élevé, mais en fait, leurs scores de calcium indiquent qu'ils ont un fardeau important d'athérosclérose. "

Si le score CAC se situe dans la plage indéterminée, allant de 1 à 99 unités d’Agatston, la décision peut être d’initier une statine ou de refaire le balayage du calcium coronaire au moins 2 ans plus tard. "Et si cela a changé rapidement, cela indiquerait qu'ils pourraient envisager plus fortement une statine", a déclaré Lloyd-Jones.

Diabète sans ASCVD clinique

Le document recommande que tous les patients diabétiques âgés de 40 à 75 ans présentant un taux de C-LDL de 70 mg / dL ou plus prennent une statine d'intensité modérée et ne nécessitent pas d'évaluation calculée du risque selon l'ASCVD sur 10 ans. Une statine de haute intensité, indique-t-il, devrait être envisagée pour les patients présentant de multiples facteurs de risque.

Le document offre toutefois une certaine souplesse, même chez les patients diabétiques, a déclaré Blumenthal: "Si le patient ne sait toujours pas s'il doit suivre un traitement par statine à vie, il est tout à fait raisonnable, dans le cadre de la discussion sur les risques, d'essayer une période de Des changements plus intenses, puis ils voient si leur A1c passe de 7% à 6,5% ou moins. Ensuite, avec une perte de poids et de l'exercice, ils amélioreront peut-être aussi leurs lipides. "

Prévention secondaire: ASCVD clinique

Pour ce groupe, le document recommande un traitement par statine toléré au maximum et la prise en compte de l'ézétimibe ajouté pour ceux qui ne réduisent pas le taux de C-LDL d'au moins 50% ou à moins de 70 mg / dL.

Lloyd-Jones a déclaré que de tels patients pourraient voir en moyenne une baisse supplémentaire de 20% du LDL-C avec l'addition de l'ézétimibe. Mais alors, si le C-LDL reste supérieur à 70 mg / dL, alors "il est raisonnable d'essayer un inhibiteur de la PCSK9 en plus".

Hypercholestérolémie primaire sévère ou FH

Pour les patients de cette catégorie qui ont un C-LDL supérieur à 190 mg / dL, "vous n'êtes pas obligé de calculer leur risque de 10 ans, nous savons qu'ils ont besoin d'un traitement. Donc, un traitement par statine toléré au maximum pour tout le monde", a déclaré Lloyd -Jones a dit.

S'ils ne montrent pas alors une réduction de 50% du C-LDL et qu'il reste au-dessus de 100 mg / dL, "il est alors raisonnable de les mettre d'abord sur l'ézétimibe, puis d'envisager les inhibiteurs de la PCSK9 si le seuil n'est pas encore atteint".

Thérapie non médicamenteuse

Le document de lignes directrices préconise un "mode de vie sain pour le cœur tout au long de la vie" comme base pour ses sections plus détaillées sur les risques et les schémas thérapeutiques.

"Même si on commence à prendre un médicament pour le cholestérol ou la pression artérielle, ou les deux, le clinicien devrait vraiment insister sur les moyens d'améliorer encore son mode de vie au cours des trois ou six prochains mois", a déclaré Blumenthal.

Comme l'indique le rapport, le document ACC / AHA a également été approuvé par l'Association américaine de réadaptation pulmonaire cardiovasculaire, l'Académie américaine des assistants médicaux, l'Association des cardiologues noirs, l'American College of Preventive Medicine, l'American Diabetes Association, l'American Geriatrics Society, l'American Pharmacists Association , Société américaine de cardiologie préventive, National Lipid Association et Preventive Cardiovascular Nurses Association.

"Nous étions 24 à siéger au comité de rédaction et aucun d'entre nous avait des relations pertinentes avec l'industrie ou des conflits d'intérêts", a déclaré Lloyd-Jones. theheart.org | Cardiologie Medscape.

J Am Coll Cardiol. Publié en ligne le 10 novembre 2018. Article, Résumé, Revue systématique

Circulation. Publié en ligne le 10 novembre 2018. Article, Résumé, Revue systématique

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