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Un hôpital californien a déclaré que la Hawaii Medical Service Association, le plus grand assureur santé d’Hawaï, l’avait raffermi sur près de 2 millions de dollars en soins de santé fournis à huit patients entre 2016 et 2020 et poursuit l’assureur devant le tribunal de district d’Hawaï pour tenter de récupérer les coûts.
Stanford Health Care, qui a un campus principal à Palo Alto, affirme avoir fourni 2,3 millions de dollars de soins aux patients couverts par les plans de santé HMSA, mais l’assureur ne lui a remboursé que 335 674 dollars, soit 14 % des coûts.
La facture la plus élevée a été encourue par un patient identifié comme KL qui a accumulé 1,1 million de dollars de frais lors d’un séjour à l’hôpital d’un mois en 2016. HMSA a couvert 21 118 dollars de ces coûts, selon le procès.
Stanford Health Care indique que le coût des soins pour un autre patient, identifié comme CG, a totalisé 221 567 $ lors d’un séjour d’une journée en 2017, mais HMSA n’a couvert que 5 513 $.
Le procès ne précise pas pour quoi les patients ont été traités, mais indique que les coûts reflètent les services médicaux, les fournitures, l’équipement et, dans certains cas, les soins d’urgence.
HMSA et Stanford Health Care ont refusé de commenter le procès, et il n’est pas clair si l’hôpital a tenté de facturer aux patients l’un des coûts non couverts.
Les résidents d’Hawaï couverts par HMSA peuvent faire face à des risques financiers accrus lorsqu’ils recherchent un traitement en dehors de l’État où il existe un réseau de prestataires plus restrictif. Les régimes d’assurance maladie limitent généralement les débours qu’un client peut payer au cours d’une année donnée, mais il existe des exceptions à ce qui est inclus dans le plafond des débours. Dans certains cas, en particulier avec des plans HMO plus restrictifs, les coûts hors réseau ne sont pas inclus dans le plafond annuel, ce qui peut laisser les patients avec des factures médicales importantes.
Le procès a été initialement déposé en Californie en 2021, mais HMSA a cherché à le faire rejeter pour des motifs juridictionnels et un juge a par la suite déterminé que les tribunaux californiens n’avaient effectivement pas compétence. Stanford Health Care a ensuite transféré l’affaire au tribunal de district d’Hawaï ce mois-ci.
L’hôpital affirme qu’il avait une relation contractuelle avec HMSA en raison de l’affiliation de l’assureur avec Blue Cross Blue Shield et de sa participation au programme BlueCard, qui donne aux inscrits à HMSA l’accès à des prestataires dans d’autres États. Il affirme également que HMSA “non seulement a confirmé la couverture, mais également que le traitement a été jugé autorisé”.
L’hôpital allègue que HMSA aurait dû lui verser soit 686 608 $, conformément aux tarifs de la Croix Bleue, soit près de 2 millions de dollars, selon ce qu’un tribunal détermine comme étant l’arrangement contractuel.
HMSA n’a pas encore déposé de réponse à la plainte, mais dans une requête déposée plus tôt cette année visant à faire rejeter l’affaire, l’assureur a fait valoir qu’il n’avait pas de relation contractuelle avec Stanford Health Care.
“HMSA n’est ni signataire ni partie à ce contrat Stanford-Anthem”, ont écrit les avocats de HMSA, faisant référence à Anthem Blue Cross of California. HMSA fait également valoir que trop de temps s’est écoulé pour réclamer les frais de deux des patients qui ont reçu des soins en 2016 et 2017.
