Ryan Haumschild, docteur en pharmacie, MS, MBA : Discutez des résultats de l’essai PARADIGM-HF (NCT01035255) et comment il a changé le paysage du traitement. En pratique, commencez-vous à voir un changement global vers ARNI [angiotensin receptor-neprilysin inhibitor] thérapies basées sur les résultats positifs de cet essai?
Jim Januzzi, MD : Merci pour la question. Il y a définitivement un changement vers le sacubitril/valsartan, qui est le seul inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine-néprilysine disponible. L’adoption a été modeste, cependant, en partie parce que le médicament est plus cher que les thérapies précédentes, y compris l’ACE [angiotensin-converting enzyme] inhibiteurs et ARA [angiotensin receptor blockers]. Mais la prépondérance des données est claire que le sacubitril/valsartan est supérieur à un inhibiteur de l’ECA ou à un ARA.
L’étude PARADIGM-HF était un essai comparant le sacubitril/valsartan à l’énalapril chez des personnes présentant des fractions d’éjection [EFs] de 40 % ou moins. Dans cette étude, le traitement par sacubitril/valsartan a été associé à une réduction de 20 % du critère principal de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais en plus du critère d’évaluation principal, il y avait aussi une réduction de 20 % de la mortalité, y compris la mort subite, ce qui est assez intéressant et est probablement lié au fait que, quel que soit le traitement de fond qu’une personne reçoit avant d’être mise sous sacubitril/ valsartan, il existe un certain degré de remodelage inverse avec une amélioration de la fraction d’éjection et une diminution du risque de complication arythmique. La qualité de vie et la distance de marche de 6 minutes ont été améliorées. Il s’agissait d’un home run de 500 pieds soutenant l’utilisation de sacubitril/valsartan au lieu d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un ARA.
Il y a eu des études ultérieures depuis PARADIGM, y compris l’étude PIONEER-HF (NCT02554890) examinant le rôle du médicament pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée avec une fraction d’éjection réduite. Nous avons réalisé l’étude PROVE-HF (NCT02887183), qui était une étude prospective de 800 personnes souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FE réduite et traitées avec du sacubitril/valsartan, où nous avons montré un remodelage inverse profond avec une fraction d’éjection améliorée et des améliorations de l’état de santé quel que soit le traitement de fond. . Pour toutes ces raisons, les directives ont élevé le sacubitril/valsartan à une recommandation de classe 1 de niveau A. Cependant, ils admettent que certains patients ne peuvent pas ou ne veulent pas prendre de sacubitril/valsartan, et dans cette situation, un autre inhibiteur du système rénine-angiotensine, tel qu’un inhibiteur de l’ECA ou un ARA, serait recommandé. J’essaie de simplifier les choses. Je ne vois aucune raison de commencer avec un inhibiteur de l’ECA ou un ARA chez un patient nouvellement diagnostiqué avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite. Je mène avec le sacubitril/valsartan à moins qu’il y ait une raison de ne pas le faire.
Ryan Haumschild, docteur en pharmacie, MS, MBA : Excellent. Je vous remercie d’avoir intégré l’étude et vos meilleures pratiques. Dr Anderson, vous faites également un excellent travail en traitant vos patients, donc je suis curieux de savoir ce que vous en pensez. Comment votre pratique a-t-elle changé après la publication de l’étude PARADIGM ? Dans le cadre des nouvelles directives de 2022, ils recommandent de faire passer les patients à un ARNI lorsque cela est approprié ou faisable. Dans votre pratique, comment définissez-vous le réalisable ? Peut-être en travaillant sur certains des points soulevés par le Dr Januzzi, quand pensez-vous qu’un patient n’est pas en mesure de faire cette transition ?
John E. Anderson, MD : C’est un excellent point. Le Dr Januzzi a dit “le cas échéant”. Il convient à tous les patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, c’est donc notre travail. Nous avons besoin d’une thérapie et de recommandations fondées sur des données probantes. Il n’y a jamais un moment, du moins d’après mon expérience, où ce n’est pas approprié. Faisable n’est pas non plus si difficile. La plupart de nos patients, en particulier les patients souffrant d’hypertension et de diabète de longue date, ont été sous ECA ou ARNI. Ce n’est généralement pas une nouvelle thérapie pour eux. Il a le même potentiel pour abaisser la tension artérielle.
Vous devez avoir le même récit édifiant que vous faites avec tous vos patients. Vous commencez avec la dose modérée, augmentez si nécessaire et assurez-vous qu’ils sont en contact avec vous. S’ils ont des étourdissements, vous changez d’autres médicaments ou diminuez les doses d’autres médicaments au fur et à mesure que vous construisez ce médicament particulier. Mais ce n’est pas différent en soins primaires de ce que nous avons fait pendant des années en utilisant des thérapies antihypertensives. C’est une question de prise de conscience. Je suis d’accord avec le Dr Januzzi ; Je vois beaucoup plus de patients sous thérapie ARNI, en particulier lorsqu’ils sortent de l’hôpital, et surtout lorsqu’ils reviennent des cardiologues. Nos collègues des soins primaires ont été beaucoup plus lents à adopter, mais le mot est passé. Lorsque vous avez des lignes directrices qui disent : « Voici ce que vous devriez faire », les soins primaires écoutent.
Ryan Haumschild, docteur en pharmacie, MS, MBA : J’aimerais revenir sur ce point, docteur Anderson, parce que vous en avez fait une excellente en disant qui est un peu retardé et qui ajoute la thérapie. Lorsque nous pensons aux patients qui viennent pour un séjour à l’hôpital, cette période post-congé peut être vulnérable. Nous en avons parlé en groupe. C’est le moment de s’assurer que nous avons une bonne intervention. Les visites de suivi avec le spécialiste n’ont parfois lieu que des mois après. Le Dr Januzzi a mentionné que l’essai PIONEER sur l’insuffisance cardiaque a révélé que l’initiation du traitement par ARNI chez les patients hospitalisés était de grande valeur par rapport au retard de l’initiation. Dr Anderson, avez-vous l’impression que certains hospitalistes cherchent à passer d’un ACE ou d’un ARB à des ANRI en milieu hospitalier ? Cherchent-ils ce spécialiste pour faire la transition vers la consultation externe dans cette clinique de transition des soins? Quelle a été votre expérience? Qu’avez-vous constaté dans les différents domaines dans lesquels vous exercez ?
John E. Anderson, MD : En tant que personne qui a fait des hospitalisations et des consultations externes pendant 27 ans, j’ai fait les deux côtés de cette clôture. Dans notre établissement, les hospitaliers et les cardiologues travaillent en tandem. Ils ont un excellent ensemble de communication. Il est rare pour moi de voir un patient souffrant d’insuffisance cardiaque, en particulier d’insuffisance cardiaque d’apparition récente, qui n’a pas été consulté par un cardiologue. Ils font la transition, et dans cette étude particulière à laquelle vous avez fait référence, même avec la semaine 1, vous voyez une amélioration des niveaux de NT-proBNP. Cela ne vous prendra pas 2 mois pour voir un avantage, au moins par ce biomarqueur particulier. C’est en concert. Il y a aussi des moments dans les soins primaires où j’ai des patients plus âgés qui ne veulent pas voir leur cardiologue. Ils n’ont pas été hospitalisés, mais ils sont appropriés pour la thérapie ARNI, et nous effectuons ces transitions hors des ACE et des ARA avant l’hospitalisation ou avant une hospitalisation répétée. Il nous faut tous les deux et la communication entre les spécialistes pour bien faire les choses.
Transcription éditée pour plus de clarté.
