Des cliniques de santé sexuelle dirigées par des infirmières dans des foyers pour sans-abri

Des cliniques de santé sexuelle dirigées par des infirmières dans des foyers pour sans-abri

Abstrait

Entre mai 2012 et mai 2013, 161 personnes ont été vues dans des cliniques de santé sexuelle dirigées par des infirmières installées dans trois foyers pour sans-abri de St Mungo dans le nord de Londres. Les services comprenaient le dépistage et le traitement des infections sexuellement transmissibles; l’accès à la contraception, aux tests de grossesse et à la cytologie cervicale; dépistage et traitement du VIH, de l’hépatite et d’autres infections par des virus transmissibles par le sang; et la vaccination. Une étude sur les méthodes mixtes a confirmé que les personnes sans domicile sont exposées à un risque accru de mauvaise santé sexuelle. Il a également montré que leurs résultats en matière de santé pouvaient être améliorés grâce à des services de santé sexuelle dispensés dans un environnement pratique, familier et convivial. Cet article détaille l’initiative qui a été entreprise.

Citation: McGregor F et al (2018) Des cliniques de santé sexuelle dirigées par des infirmières dans des foyers pour sans-abri. Temps de soins [en ligne]; 114: 5, 42-46.

Auteurs: Fiona McGregor est infirmière spécialisée en santé sexuelle et reproductive; Rebecca Stretch est directrice adjointe de la prévention et du contrôle des infections; Elissa Cannon est infirmière responsable en santé sexuelle; tous à Central North West London Foundation Trust. Ann Robinson est une enseignante senior en obstétrique à l’Université de Surrey; Jill Shawe est professeur de santé des femmes, Institut de santé et de la communauté, Université de Plymouth.

introduction

Les sans-abri ont de moins bons résultats sur le plan de la santé et des problèmes de santé physique et mentale à plus long terme, et sont plus enclins à consommer de l’alcool et des drogues que la population en général. D’après les données de 2001 à 2009, l’âge moyen des décès chez les sans-abri est de 43 ans pour les femmes et de 48 ans pour les hommes (Thomas, 2011). En 2012-2013, un service de santé sexuelle par satellite dirigé par des infirmières pour les sans-abri a été mis en place dans trois foyers gérés par St Mungo’s (encadré 1) dans l’arrondissement de Camden, au nord de Londres. Le but du projet était d’améliorer les résultats pour la santé des résidents et d’explorer les connaissances et les attitudes des résidents et du personnel à l’égard de la santé sexuelle.

Encadré 1. St Mungo’s

Fondée il y a environ 50 ans, St Mungo’s (www.mungos.org) est une organisation caritative qui travaille pour soulager et prévenir le sans-abrisme. Il offre un hébergement en auberge et des services de récupération personnalisés pour les personnes sans domicile et exclues à Londres et dans d’autres villes du sud-est de l’Angleterre. Chaque nuit, il offre un lit et un soutien à plus de 2 700 personnes. L’organisme de bienfaisance emploie des coordonnateurs régionaux de la santé dont le travail consiste à promouvoir la santé et à développer des services de santé pour les résidents. Avec 17 équipes de sensibilisation, St Mungo’s est l’un des plus importants fournisseurs de services de proximité dans le pays. Au niveau national, il gère la ligne de référence de StreetLink (www.streetlink.org.uk), ainsi que des campagnes pour apporter des changements sur les problèmes qui affectent les sans-abri.

Besoins de santé sexuelle des sans-abri

Les facteurs de risque de sans-abrisme sont également des facteurs de risque pour la santé générale médiocre, en particulier la mauvaise santé sexuelle chez les femmes. Bien que les femmes soient minoritaires parmi les sans-abri, elles sont très vulnérables, ont de multiples besoins de santé non satisfaits (Homeless Link, 2013, Department of Health, 2010a) et sont plus susceptibles que les femmes de tomber enceintes et d’avoir des rapports sexuels. infection transmise (Maguire et al, 2009). Ils utilisent souvent des drogues et de l’alcool pour faire face à leur situation, puis se tournent vers la vente de services sexuels pour soutenir leur consommation (Hunter et al, 2004).

Le travail sexuel et l’utilisation de drogues injectables augmentent encore le risque d’IST et d’infection par des virus transmis par le sang (BBV), ce qui peut entraîner une escalade des problèmes de santé mentale (DH, 2013, DH, 2010a).

En 2008, la Fondation médicale pour le SIDA et la santé sexuelle (MedFASH) a indiqué que la politique DH spécifiait que les personnes sans domicile avaient besoin de services ciblés et spécialisés. Cependant, leur mode de vie chaotique – consommation de drogues et d’alcool et dépendance – les rend moins aptes à obtenir un logement permanent et, sans adresse, il leur est plus difficile d’accéder aux services de santé et autres (Hunter et al, 2004). Les personnes sans domicile se méfient souvent des organismes statutaires, alors que certains services manquent de la souplesse et de l’expertise nécessaires pour répondre à leurs besoins complexes (DH, 2010b).

Les facteurs qui influencent l’utilisation de la contraception par les femmes sans domicile et la participation au dépistage cervical sont mal compris, et on en sait peu sur la santé sexuelle des hommes sans-abri. Nous devons mieux comprendre les problèmes de santé sexuelle affectant les personnes sans domicile, afin d’éclairer les stratégies actuelles du NHS visant à réduire les inégalités en matière de santé, comme l’exige la loi de 2010 sur l’égalité.

Objectifs du projet

Notre projet a été élaboré après qu’un exercice d’engagement du public et des patients mené dans une clinique de santé sexuelle traditionnelle a révélé un besoin de services de santé sexuelle chez les femmes sans abri. Les femmes sans abri ont été identifiées comme étant à risque d’IST, de grossesse et de non-participation au dépistage cervical. Le personnel de l’auberge de St Mungo a également souligné qu’il y avait un manque d’éducation sanitaire pour les résidents.

En conséquence, nos objectifs étaient les suivants:

  • Mettre en place un service hebdomadaire de santé sexuelle par satellite dirigé par des infirmières dans trois foyers de St Mungo à Camden, au nord de Londres;
  • Fournir des soins de santé sexuelle appropriés (y compris la contraception et le dépistage et le traitement des ITS et du BBV) et la promotion de la santé aux femmes sans-abri dans un environnement familier et non menaçant;
  • Explorer les connaissances et les attitudes des résidents et des membres du personnel à l’égard de la santé sexuelle.

Le projet visait initialement uniquement les femmes, mais les résidents masculins ont demandé s’ils pouvaient participer aux cliniques et ont ensuite été inclus.

Notre question de recherche était la suivante: Est-ce que la fourniture de soins de santé sexuelle dans les foyers améliore l’utilisation de la contraception et l’adoption du dépistage de la santé sexuelle? Nos mesures de succès prévues étaient les suivantes:

  • Nombre de clientes commençant la contraception;
  • Nombre de clients masculins et féminins dépistés et traités pour les ITS.

Tout nombre de présences supérieur à zéro serait considéré comme un succès car il y a trop de variables – telles que la taille de l’auberge, l’âge des résidents, le besoin perçu des clients, le sexe et la quantité d’activité sexuelle.

Cliniques de santé sexuelle de proximité

Les cliniques externes de sensibilisation dirigées par des infirmières ont débuté en mai 2012. Elles étaient gérées par le service local de santé sexuelle et dirigées par des infirmières spécialisées en santé sexuelle et reproductive et des travailleurs de soutien de la santé. Les cliniques ont lieu une fois par semaine dans chaque auberge de 12h30 à 15h00. Ils ont offert:

  • Le dépistage et le traitement des ITS;
  • L’offre de contraception, y compris la contraception réversible à action prolongée (LARC) dans les implants et les injections;
  • Cytologie cervicale, ainsi que le VIH, l’hépatite et d’autres tests BBV;
  • Vaccination le cas échéant.

La participation aux cliniques était facilitée par les spécialistes de la promotion de la santé, qui interagissaient régulièrement avec les résidents pendant qu’ils travaillaient avec St Mungo pour sensibiliser les employés et les résidents aux problèmes de santé sexuelle. Les résidents de l’auberge ont été signalisés pour d’autres soins de santé primaires ou hospitaliers, selon le cas. La sélection des participants était fondée sur le raisonnement des chercheurs.

Collecte et analyse de données

Nous avons utilisé une méthodologie mixte intégrant des méthodes quantitatives et qualitatives, notamment:

  • Collecte électronique – les données de routine sur l’utilisation de la contraception et le dépistage et le traitement des IST ont été recueillies électroniquement à l’aide d’un logiciel approuvé;
  • Un questionnaire – les résidents fréquentant les cliniques ont été invités à remplir un questionnaire anonyme avec des questions sur la démographie; connaissance et attitudes envers la santé sexuelle; et les cliniques;
  • Entrevues semi-structurées – un total de 14 résidents fréquentant les cliniques et huit employés de l’auberge ont participé à des entrevues individuelles qualitatives semi-structurées. Un guide thématique a été utilisé pour assurer la parité dans les questions et toutes les interviews ont été enregistrées en format audio.

Le service et les données épidémiologiques ont été analysés à l’aide d’un logiciel approuvé et résumés en termes statistiques descriptifs. Les entrevues ont été transcrites et analysées à l’aide de logiciels assistés par ordinateur. Le codage supplémentaire des transcriptions à la main a augmenté la validité des résultats (Braun et Clarke, 2006).

Tous les participants ont reçu une feuille d’information et des possibilités de poser des questions. Ceux qui ont accepté d’assister aux cliniques et ceux qui ont accepté d’être interviewés ont donné leur consentement éclairé par écrit.

La vulnérabilité des résidents de l’auberge qui ont participé à cette étude signifiait qu’il était crucial de suivre la bonne procédure d’approbation éthique. Une demande a été présentée au comité d’éthique de la recherche South Central – Hampshire B, qui a donné au projet un «avis éthique favorable».

Données de l’Enquête

Au total, 70 questionnaires ont été complétés. De nombreux participants ont signalé une mauvaise santé générale et mentale, ainsi que l’usage de substances et la dépendance; 68% ont dit qu’ils buvaient de l’alcool chaque semaine et 31% ont déclaré consommer plus de 60 unités d’alcool par semaine. Plus de 40% ont déclaré utiliser des drogues illicites, tandis que 89% ont fumé des cigarettes. Des affections à long terme telles que la bronchopneumopathie chronique obstructive, le diabète, l’épilepsie et les maladies cardiaques, ainsi que des problèmes de santé mentale – par exemple, la dépression, l’anxiété, les troubles alimentaires, la schizophrénie et les dépendances – ont été identifiés.

Données quantitatives de la clinique

Les cliniques ont été suivies 367 fois par 161 clients entre mai 2012 et mai 2013 (Tableau 1). La tranche d’âge des clients était de 19 à 76 ans (moyenne de 38 ans); la durée de leur itinérance allait de quelques mois à 10 ans. Le travail du sexe a été révélé par huit des 161 clients.

Tableau 1 Données sur la fréquentation des cliniques

IST

Au total, 59 cas d’ITS ont été diagnostiqués parmi les 161 clients (tableau 2). Ces ITS – y compris trois cas de syphilis, qui ont des conséquences potentiellement désastreuses à long terme – pourraient autrement être restées non détectées et non traitées.

tableau 2 infections sexuellement transmissibles diagnostiquées

En outre, 107 tests de dépistage du VIH ont été effectués, dont aucun n’a révélé de résultats d’anticorps positifs. L’adoption du dépistage du VIH était élevée, conformément à la politique actuelle d’augmentation des tests chez les personnes qui pourraient ne pas être diagnostiquées (Institut national pour l’excellence en santé et soins, 2016). Le fait qu’il n’y ait pas de résultats d’anticorps positifs est prometteur, mais on ne peut pas supposer que cette infection n’est pas présente chez certaines personnes qui n’ont pas été dépistées.

Les IST non diagnostiquées et non traitées peuvent avoir de graves conséquences, présentant un risque direct pour les personnes infectées et un risque indirect pour les autres – les personnes sans domicile sont particulièrement vulnérables (MedFASH, 2008). Les cliniques ont créé des occasions d’offrir une éducation en matière de santé sexuelle, des mesures de prévention, un diagnostic et un traitement aux hommes et aux femmes sans abri dans un environnement favorable et familier, conformément à la loi de 2010 sur l’égalité.

Hépatite

Des tests de dépistage de l’hépatite ont été effectués pour 96 clients (60% des 161 clients qui ont participé aux cliniques); certains ont été testés pour plus d’un type de virus et à plus d’une occasion, le nombre de tests s’élevant à 161 (tableau 3). Cinq des personnes testées étaient positives pour l’hépatite B et / ou C, ce qui suggère qu’il existe une infection passée et / ou actuelle suffisante pour justifier les tests et la vaccination en cours parmi la population sans-abri.

tableau 3 test d'hépatite

Tel que rapporté dans d’autres études (Topp et al, 2013), les clients étaient prêts à se faire vacciner contre l’hépatite A et l’hépatite B (un vaccin contre l’hépatite C n’existe pas encore). Cependant, l’assimilation du vaccin et l’achèvement des cours de traitement de l’hépatite sont pauvres parmi les sans-abri, en raison de facteurs tels que les modes de vie chaotiques et le manque de contact avec les services de santé. De nombreux clients ne savaient pas qu’ils n’étaient pas immunisés.

La contraception

Des préservatifs ont été offerts à tous les clients qui ont visité les cliniques et sont disponibles dans les foyers pour tous les résidents, quelle que soit la fréquentation de la clinique. Il y avait une dépendance excessive sur l’utilisation du préservatif pour la contraception (ainsi que pour la prévention des IST) sans la sauvegarde de l’utilisation d’un contraceptif régulier et fiable. Les préservatifs seuls ne sont pas aussi efficaces pour éviter la grossesse que les méthodes telles que le LARC ou les patchs contraceptifs ( Association de planification familiale ).

Sur les 87 femmes qui ont assisté aux cliniques, 28 ont reçu des conseils sur et / ou la fourniture de la contraception. Des infirmières spécialistes ont expliqué l’importance de l’utilisation de méthodes de contraception fiables, et 11 femmes en ont adopté une, dont sept ont opté pour le LARC.

Quatre femmes ont reçu une contraception d’urgence et cinq ont eu des tests de grossesse, dont un était positif. C’est un aspect essentiel de la fourniture de soins de santé sexuelle et contraceptive ou reproductive ( NHS Choices ). Ces femmes n’ont peut-être pas subi de test de grossesse ou reçu des conseils sur ces questions.

Quatorze femmes qui ont participé aux cliniques ont rapporté avoir déjà eu des résultats cytologiques anormaux; 12 autres ont subi des tests cytologiques.

Données d’interview qualitatives

Les entrevues semi-structurées avec 14 résidents et huit employés de l’auberge ont révélé des histoires poignantes sur la vie des clients. Un mélange complexe de problèmes physiques, sociaux, psychologiques et émotionnels – tous aggravant le risque de mauvaise santé sexuelle des clients – est ressorti des données. Trois thèmes ont été identifiés:

  • Risque pour la santé sexuelle;
  • Abus domestique et violence;
  • Prestations de service.

Le tableau 4 offre un aperçu thématique des résultats. Les réponses spécifiques des participants sont décrites ci-dessous; ceux-ci ont été codés pour protéger la confidentialité de chaque client.

tableau 4 aperçu thématique des résultats qualitatifs

Risque pour la santé sexuelle

Les risques pour la santé sexuelle sont fortement corrélés avec le mode de vie chaotique des participants, à la fois comme causes et résultats. La consommation de drogues et la toxicomanie étaient des facteurs de risque importants:

Mais je l’ai fait plusieurs fois avec la même cuillère, donc je pense que la personne avec qui j’étais devait avoir utilisé une aiguille sale

La priorisation de l’usage de drogues a exacerbé les risques pour la santé sexuelle:

Ils pensent plus à leurs médicaments qu’à leur santé

La stigmatisation, la mauvaise estime de soi, les antécédents abusifs et la négligence de la santé ont conduit à un cycle destructeur, en ligne avec les conclusions d’Oliver et Cheff (2012). Comme l’indique Homeless Link (2009), le point de départ était souvent un traumatisme infantile, suivi de diverses tentatives pour surmonter les difficultés par des moyens malsains. Des problèmes tels que la pauvreté et le désespoir ont suivi.

Une femme a mentionné que le travail du sexe et le crime étaient souvent liés, ajoutant au danger pour toutes les personnes impliquées:

Si je pouvais voler un parieur, je le ferais. Si je devais avoir des relations sexuelles avec lui ou lui donner une fellation, je le ferais …

Le DH (2010b) a indiqué que les travailleurs du sexe de la rue sont moins susceptibles que la population générale d’avoir des bilans de santé. En ligne avec cela, un participant à notre étude a déclaré que:

Des filles qui travaillent encore dans la rue […] elles ne vont pas aux cliniques de maladies sexuellement transmissibles

Il se pourrait que les clients se sentent incapables, réticents et / ou ont peur d’y assister.

Les clients ont été pris dans une spirale de risque affectant leur santé mentale et un cycle de consommation de drogue et d’alcool et de comportements sexuels à risque, menant à des modes de vie instables et à l’itinérance enracinée. Ce cycle a été identifié par Homeless Link (2013).

Violence domestique et violence

De nombreux participants, hommes et femmes, ont vécu ou ont été victimes de violences domestiques et de violences – parfois ils en ont fait l’expérience toute leur vie. Il était difficile d’obtenir des informations détaillées à ce sujet tout en respectant la dignité des participants et en étant conscients de notre devoir de prévention des préjudices (Beauchamp et al, 2008). Une femme a trouvé son expérience particulièrement douloureuse et n’a pas voulu élaborer:

Le père de l’enfant était très violent … C’est une longue histoire, je ne veux pas vraiment y entrer

La violence domestique et la violence incluaient le viol, la violence physique, la violence psychologique et le travail forcé dans la rue. En accord avec les conclusions de Johnson et al (2006), il a conduit à un cycle de dépression, d’anxiété, d’impuissance dans les relations et d’autres abus. Beaucoup de participants essayaient de se réconcilier avec les traumatismes passés.

Comme l’a expliqué un homme victime de violence familiale, les problèmes de santé mentale peuvent finir par devenir enracinés et chroniques:

J’ai la dépression comme je l’ai dit; Je suis très engourdi tout le temps

Accès aux services

Les obstacles à l’accès aux services de santé sexuelle tournaient autour de la stigmatisation liée au fait d’être sans-abri, ce qui entraînait de l’embarras, de l’évitement et de la réticence à se rendre dans un milieu de soins peu familier. La connaissance globale de la contraception et le risque de grossesse faisaient défaut, ce qui aggravait le risque pour la santé sexuelle. Un autre élément dissuasif était la réticence à rencontrer de nouveaux membres du personnel qui, comme l’ont noté Oliver et Cheff (2012), ne sont peut-être pas conscients des besoins complexes des sans-abri:

Je pense que c’est embarrassant … ils ont peut-être même peur de ce qu’ils pourraient découvrir.

Le personnel a soulevé la question du manque d’occasions de parler aux résidents des problèmes personnels, reconnaissant ainsi que la communication est la clé. Par exemple, encourager les résidents à obtenir une contraception d’urgence pourrait améliorer leur adoption:

Si nous avons eu cette conversation [avec des résidents] sur l’endroit où prendre la pilule du lendemain … mais nous n’avons pas cette conversation ….

Les participants ne voyaient pas la nécessité d’assister aux services à moins qu’ils présentent des symptômes importants, mais le personnel, ainsi que les résidents, ont noté les avantages de la prestation de soins sur place:

Il a eu la syphilis … cela signifie que nous avons besoin de soins ici. C’est plus facile pour eux quand les soins leur viennent plutôt que pour eux.

Les sans-abri sont souvent incapables de se conformer aux horaires et aux conditions d’accès rigides des cliniques conventionnelles (St Mungo’s, 2008). Des services pratiques et anonymes sur place réduisent les obstacles et facilitent l’accès aux soins de santé sexuelle dans un environnement familier. Les commentaires anonymes ont souligné les avantages:

C’est bien que maintenant ils le font [dépistage] dans les auberges

C’est bon car vous n’avez pas besoin de rendez-vous

La façon dont ils vous accueillent, ils gardent tout confidentiel

Limites d’étude

Dans l’ensemble, les données démographiques recueillies étaient médiocres, de sorte que les chercheurs ont été incapables de faire une description significative de la population étudiée.

Le maintien de la confidentialité était un défi et certains résidents craignaient que d’autres ne remarquent qu’ils allaient à la clinique, ce qui pourrait exacerber la stigmatisation. Cela a peut-être dissuadé les résidents d’y assister.

L’étude était de petite envergure et les participants avaient des besoins variés et complexes, en plus d’être difficiles à engager en partie à cause de leur vulnérabilité et de leur mode de vie chaotique. L’information qualitative peut avoir été biaisée en faveur de ceux qui ont suffisamment confiance pour partager leurs expériences à des fins de recherche. De plus, la question de la sécurité des chercheurs lors de la collecte de données a nui à une véritable stratégie d’échantillonnage raisonnée.

Conclusion

Le projet a été développé en réponse au besoin des personnes sans domicile vivant dans des foyers de recevoir des soins individualisés en matière de sexualité et de reproduction / contraception. Les cliniques ont permis aux professionnels de la santé d’atteindre des hommes et des femmes qui, en général, n’assistaient pas aux services généraux. Les résultats positifs comprennent les clients:

  • Être diagnostiqué et traité pour des ITS et des infections par des BBV;
  • Recevoir la vaccination contre l’hépatite;
  • Commencer à utiliser des méthodes de contraception fiables;
  • Recevoir des conseils de promotion de la santé.

Le service a été évalué de manière extrêmement positive par les clients, qui ont souligné qu’ils souhaitaient travailler davantage en collaboration avec d’autres services de dépistage (par exemple, pour la tuberculose) et la santé mentale.

L’infection passée et actuelle avec BBVs, IST et la susceptibilité à la grossesse non désirée étaient évidentes, confirmant que les résidants d’auberge et les sans-abri sont des groupes à risque pour la mauvaise santé sexuelle. Le projet a fourni des données pour informer les stratégies de santé publique du NHS et des autorités locales (Local Government Association, 2013).

Le projet a démontré que des cliniques de santé sexuelle dirigées par des infirmières et infirmiers pour les résidents des foyers pour sans-abri sont réalisables et acceptables pour ce groupe de clients vulnérables. Le partenariat avec St Mungo a permis aux infirmières d’utiliser leurs compétences pour fournir aux sans-abri des soins pratiques, accessibles, appropriés et sensibles. Le service se poursuivra au fur et à mesure des visites régulières des cliniques se déplaçant entre les auberges de St Mungo.

Les recherches futures examineront l’adhésion des résidents des foyers sans abri à un calendrier de vaccination contre l’hépatite B à trois doses. Un projet est en cours pour améliorer la santé sexuelle des jeunes sans-abri âgés de 16 à 21 ans résidant dans des foyers pour jeunes.

Points clés

  • Les facteurs de risque liés à l’itinérance sont également des facteurs de risque de mauvaise santé, en particulier la mauvaise santé sexuelle chez les femmes
  • Les femmes sans-abri courent un risque élevé de grossesses non désirées et d’infections sexuellement transmissibles
  • Les sans-abri sont souvent pris dans un cycle de maltraitance, de problèmes de santé mentale, de consommation d’alcool et de drogues et de prostitution de rue
  • Les cliniques de santé sexuelle dans les foyers pour les sans-abri peuvent encourager le dépistage des infections et l’utilisation de méthodes de contraception fiables
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