Nadia K. Waheed, MD, MPH : Existe-t-il des contre-indications absolues à ne pas utiliser d’injections intravitréennes ? Y a-t-il des patients que vous ne voudriez absolument pas injecter ?
David M. Brown, MD : Des patients que je n’injecterais pas ?
Nadia K. Waheed, MD, MPH : Oui.
David M. Brown, MD : Pas vraiment. Si je traverse le risque de la thérapie, qui est d’une endophtalmie sur 7 000, par rapport aux avantages, qui autres qu’une grosse disciforme, je n’injecterai généralement pas à moins que ce soit leur seul œil et qu’ils veuillent essayer. Il y a des patients qui sont à peine ambulatoires, et si vous pouvez en retirer une partie du liquide, ils peuvent se déplacer un peu mieux dans la maison de retraite. J’ai tendance à les abandonner s’ils ont un autre œil. En d’autres termes, si je fais juste l’OCT [optical coherence tomography test] mieux, et ce sont toujours des mouvements de la main, il est difficile d’imaginer que cela les aide. Je ne fais généralement pas d’injections sur ces yeux, mais je donne le choix aux patients. Certains veulent essayer, d’autres non.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : Vous vous arrêterez pour futilité, semble-t-il, mais vraiment pas de contre-indications comme si quelqu’un est sous anticoagulation ou quelque chose que vous feriez encore les injections. Mon approche générale est de leur dire : « Vous êtes plus susceptible d’avoir les yeux rouges, mais cela ne représente pas vraiment quelque chose de dangereux ; ça n’a pas l’air bien parce que vous êtes plus susceptible d’avoir des hémorragies. Mais je continue toujours, et je dirais qu’un bon pourcentage de mes patients sont sous anticoagulants d’une sorte ou d’une autre. Est-ce à peu près votre approche aussi?
David M. Brown, MD : Nous n’avons jamais arrêté. Dans les essais originaux, il n’y a jamais eu de contre-indication même pour Coumadin. Avec les anticoagulants modernes, c’est encore moins, les pairs [plana] est une entrée étonnamment tolérée dans la partie de l’œil dans laquelle nous travaillons tous. Il y a des patients qui ont un gros accident vasculaire cérébral et parce qu’ils lisent, ils sont inquiets, et vous ne faites que passer en revue les risques/avantages. Et avec ces patients, je vais généralement au ranibizumab parce qu’il est éliminé plus rapidement dans la circulation systémique, et je suppose que la même chose serait dite du biosimilaire du ranibizumab. Mais je ne pense pas que ce soit une contre-indication. Si vous avez un accident vasculaire cérébral et que vous avez des problèmes de mobilité ou d’élocution, cela ne vous aidera certainement pas si vous êtes plus malvoyant.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : Et je suppose que l’autre question est, quelle approche générale adoptez-vous avec ces patients ? Traitez-vous PRN au besoin, ou faites-vous plutôt une approche de traitement et d’extension ?
David M. Brown, MD : Non. Je suis pour le traitement et l’extension ; PRN n’a jamais eu de sens. Je l’appelle la négligence rétinienne progressive. Je prends Losartan pour l’hypertension. Je ne vérifie pas ma tension artérielle tous les matins en attendant qu’elle monte en flèche; Je n’attends pas d’avoir un AVC pour prendre mon antihypertenseur. Je veux garder l’anatomie aussi bonne que possible. Vous essayez de vous débrouiller avec aussi peu d’injections sur chaque patient, mais le traitement et l’extension vous y amènent généralement. Le problème est que différents yeux éliminent un médicament plus rapidement. Et si vous êtes un œil qui élimine lentement le médicament, vous êtes une personne toutes les 10 ou 12 semaines avec presque n’importe quel médicament. Si vous êtes un dédouanement rapide, probablement avec tous les médicaments qui sont là-bas, vous êtes au moins 4 ou 5 semaines. Et ainsi, notre clinique se remplit de ces patients à élimination rapide. Dans ma clinique, c’est généralement plus de la moitié qui sont mensuels, simplement à cause des soins en partie tertiaires—je reçois ceux qui posent problème aux autres médecins—mais aussi à cause du fonctionnement de la courbe en cloche. Vous obtenez plus de ceux qui ont besoin d’injections plus fréquentes.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : Maintenant, pour les patients qui ont besoin d’injections plus fréquentes, envisageriez-vous, par exemple, de mettre en place le système d’administration du port, ou quelque chose du genre ?
David M. Brown, MD : Malheureusement, à mon avis, le système d’administration du port, qui serait fantastique, j’en ai fait deux hier, et ce serait fantastique pour ces patients, mais il ne semble pas éluer suffisamment de médicament pour les contrôler. Le contrôle du médicament ressemble plus à une livraison de 3 semaines à 4 semaines. Ce n’est pas comme ce pic initial. Les patients qui sont toutes les 8 à 10 semaines, je pense, se débrouillent bien pour la livraison au port, mais ils sont moins disposés à le faire, car pourquoi faire une opération pour se faire vacciner tous les 4 à 6 mois quand vous vous faites vacciner tous les 3 mois.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : C’est certainement—
David M. Brown, MD : Je pense que le Brolucizumab—il y a un palivizumab qui va être mis dans un port, avec un peu de chance, nous verrons des concentrations plus élevées avec ça.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : C’est une expérience du monde réel très, très intéressante, tellement intéressante avec le système de livraison portuaire. Si j’ai un patient que j’injecte, et que je fais presque toujours un traitement et que je prolonge, et que c’est un patient qui a la DMLA humide [age-related macular degeneration] qui a une atrophie sous-jacente en plus, je ne m’inquiète pas trop de l’atrophie. Je ne suis pas trop convaincu par les anti-VEGF [antivascular endothelial growth factor therapy] provoquant une atrophie. Je pense que c’est plus lorsque vous assèchez la rétine, vous démasquez une atrophie préexistante, mais quelle a été votre approche pour les patients qui ont une combinaison de DMLA humide et d’assèchement sous-jacent ?
David M. Brown, MD : Je n’ai jamais été convaincu que les données valaient quoi que ce soit. Les photographies en couleur sont vraiment difficiles à démontrer l’atrophie géographique lorsque vous avez du liquide, mais une fois que le liquide a disparu, il est plus facile de le voir. Ce n’est pas une causalité a priori; certainement, vous ne l’avez pas vu dans l’essai clinique HARBOUR (NCT00891735) avec 2 milligrammes, nous ne l’avons pas vu dans d’autres études. Je pense que laisser quelqu’un devenir aveugle à cause de la DMLA humide sur la crainte théorique que cela puisse peut-être blesser sa DMLA sèche est fou, ou pas encore fondé.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : Vous êtes une sorte d’injecteur « d’injection selon le calendrier » pour ces patients.
David M. Brown, MD : Vous voulez éloigner votre liquide… Ce qui peut arriver, cependant, c’est qu’ils obtiennent une atrophie géographique centrale. Vous pouvez avoir une atrophie choroïdienne et choriocapillaire concomitante qui rend souvent la NVC [choroidal neovascularization] régresser parce qu’il n’y a pas d’alimentation pour cela. Parfois, vous n’avez pas besoin d’injecter, mais ce n’est pas une bonne chose, car ils ne peuvent pas voir depuis leur GA central. Espérons que nos prochains médicaments contre l’atrophie géographique aideront ces patients.
Nadia K. Waheed, MD, MPH : Cela sonne bien.
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