Comment No Surprises Act empêche les factures médicales surprises

Ann Khambholja était prête à payer un joli centime l’année dernière pour être examinée pour un éventuel caillot sanguin dans une salle d’urgence près de chez elle.

Mais elle ne s’attendait pas à être facturée plus de 700 $ deux fois – une fois par les urgences et une autre fois par le médecin urgentiste, a-t-elle déclaré.

Le résident de Tucson, âgé de 61 ans, avait été pris au piège par une pratique largement détestée dans les soins de santé américains connue sous le nom de “facturation surprise”.

Même si Khambholja s’était assurée que l’hôpital était couvert par son assurance, à son insu, le médecin qui l’a soignée ne l’était pas.

“Cela m’a choquée de recevoir deux factures distinctes”, a-t-elle déclaré. “Ils ne m’ont pas prévenu. … Je pense que (l’hôpital) a eu tort d’y mettre des médecins hors réseau.”

Si la visite de Khambholja avait eu lieu en 2022, elle aurait été protégée des doubles factures.

Une loi fédérale entrée en vigueur ce mois-ci mettra fin à la facturation surprise, également connue sous le nom de « facturation du solde », pour de nombreuses procédures de soins de santé.

Près d’un patient sur cinq qui se rend aux urgences, subit une intervention chirurgicale non urgente ou accouche à l’hôpital reçoit des factures surprises, selon le département américain de la santé et des services sociaux, avec des coûts typiques allant de 750 $ à 2 600 $ par incident.

“Cela va protéger des millions d’Américains de ces factures injustes et exorbitantes que nous payons depuis des décennies”, a déclaré Patricia Kelmar, défenseure des consommateurs au sein du groupe de recherche sur l’intérêt public de l’Arizona. “Cela met fin à une pratique de facturation omniprésente qui profitait des patients vulnérables.”

La frustration généralisée conduit au changement

La loi, baptisée No Surprises Act, a été adoptée avec le soutien des membres républicains et démocrates du Congrès. Le président Donald Trump l’a signé et l’administration du président Joseph Biden l’applique.

“Tout au long du processus, cela a bénéficié d’un soutien bipartite vraiment incroyable, car les patients ont été frustrés et les employeurs voient les factures de soins de santé augmenter de plus en plus”, a déclaré Kelmar. “Il a fallu beaucoup de gens intéressants pour se réunir qui ne se réunissent généralement pas sur la même chose.”

La loi protège les personnes bénéficiant d’une assurance maladie privée contre les factures surprises envoyées par des prestataires tels que les hôpitaux, les salles d’urgence, les centres de chirurgie et les ambulances aériennes, a déclaré Kelmar.

Cependant, certaines exceptions existent, a-t-elle dit.

Par exemple, les cabinets médicaux, les ambulances terrestres et les centres de soins d’urgence qui ne sont pas autorisés à fournir des soins d’urgence ne sont pas limités. Les centres de naissance, les cliniques, les soins palliatifs, les centres de traitement de la toxicomanie et les maisons de retraite ne sont pas non plus concernés par la loi.

“Cela a été une énorme victoire, mais il y a encore des parties du système de santé où les factures hors réseau affligeront les patients, et nous chercherons des opportunités pour résoudre ces problèmes”, a déclaré Kelmar.

Comment fonctionne la loi sans surprises

Les personnes assurées par Medicare, Medicaid, Indian Health Services, Veterans Affairs Health Care ou TRICARE sont déjà protégées contre les factures surprises.

Pour les personnes qui ont une assurance maladie privée par le biais de leur employeur, d’un travail indépendant ou du marché de l’assurance maladie de la Loi sur les soins abordables, la loi :

  • Interdit les factures surprises pour les soins d’urgence et exige que le partage des coûts pour les services d’urgence, tels que le co-paiement, soit basé sur les tarifs du réseau, même si les soins ne sont pas préautorisés.
  • Interdit les factures surprises de certains fournisseurs hors réseau si vous vous rendez dans un hôpital du réseau pour une intervention. Cela signifie que le partage des coûts pour certains services supplémentaires lors de votre visite sera généralement basé sur les tarifs du réseau.
  • Exige que les prestataires et les établissements médicaux donnent aux patients des avis faciles à comprendre qui expliquent les protections et qui contacter en cas de plainte.

Pour les personnes non assurées ou qui paient en espèces à l’avance :

  • Les fournisseurs de soins de santé doivent donner aux patients une estimation de bonne foi des coûts avant de fournir des soins non urgents.
  • L’estimation de bonne foi doit inclure tous les frais raisonnablement attendus. Par exemple, pour une intervention chirurgicale, l’estimation doit inclure le coût de la procédure, ainsi que les laboratoires, les tests et l’anesthésie qui pourraient être nécessaires.
  • Les patients peuvent contester une facture finale qui dépasse l’estimation de bonne foi de 400 $ ou plus.

Les patients peuvent également recevoir de l’aide ou déposer une plainte concernant une facture surprise en appelant le 800-985-3059 (ATS : 800-985-3059) de 8 h à 20 h HE sept jours sur sept ou en visitant www.cms.gov/nosurprises/consumers.

Réfléchissez bien avant de renoncer à vos droits

Il existe un autre moyen pour les fournisseurs hors réseau d’essayer de vous facturer légalement.

La loi permet à certains prestataires et établissements en situation non urgente de vous demander de signer un formulaire de renonciation à vos droits.

Le “formulaire de protection contre la facturation surprise”, qui dans la plupart des cas est censé être envoyé au patient au moins trois jours avant une procédure, décompose les coûts hors réseau estimés ainsi que les médecins du réseau qui sont disponibles pour fournir le même soin.

Si vous choisissez de signer le formulaire et d’accepter un fournisseur hors réseau, vous perdrez vos protections en vertu de la loi contre les factures médicales surprises et devrez probablement payer un montant plus élevé que si vous aviez choisi un fournisseur au sein de votre réseau.

Les médecins et établissements d’urgence, les chirurgiens assistants, les anesthésistes, les radiologues, les hospitalistes, les intensivistes et certains autres prestataires ne sont pas autorisés à vous demander de signer le formulaire. Si tel est le cas, vous devez le signaler en appelant le 800-985-3059 (ATS : 800-985-3059) de 8 h à 20 h HE sept jours sur sept ou en visitant www.cms.gov/nosurprises/consumers.

“Une perte d’énergie et de temps”

Alessondra Springmann, 36 ans, a été assurée avant sa coloscopie que le dépistage préventif était couvert.

Trois mois plus tard, elle a reçu un SMS qui semblait provenir de l’hôpital, mais qui était en fait une facture de 200 $ d’un anesthésiste hors réseau.

Le résoudre a pris des heures au téléphone, a déclaré Springmann.

“C’est tellement exaspérant et un tel gaspillage d’énergie, de temps et d’espace dans mon cerveau”, a-t-elle déclaré.

L’étudiante au doctorat en sciences planétaires de l’Université de l’Arizona a conservé une feuille de calcul du nombre de fois qu’elle a appelé, à qui elle a parlé et ses émotions en essayant de résoudre le problème. “Rage” était un mot-clé courant, elle rit maintenant.

“Tout le monde n’a pas le temps, l’énergie ou la méchanceté de s’attaquer à ce genre de problèmes”, a déclaré Springmann. “J’espère que cette (loi) améliore les choses. … J’espère que les gens pourront se concentrer uniquement sur leurs interactions avec leurs médecins et se rétablir.”

Steve Gomez, un entrepreneur de Gilbert, a reçu plusieurs factures surprises au milieu d’une épreuve terrifiante pour sa famille.

Son fils en bas âge a dû subir une transplantation cardiaque et être transporté par avion à l’hôpital. Les complications des traitements l’ont laissé avec des doigts et des orteils qui ont dû être amputés.

La famille a ensuite reçu une facture d’un médecin hors réseau pour deux visites préopératoires qui n’ont jamais eu lieu et une visite d’une heure qui n’a pris que quelques minutes, selon Gomez.

Peu de temps après, Gomez a dû se faire retirer la vésicule biliaire. Même si sa femme, qui travaille dans les soins de santé, a interrogé l’établissement et s’est fait promettre qu’il ne pratiquait pas la facturation équilibrée, la famille a reçu une facture hors réseau.

“Cela ressemble littéralement à une attaque à votre moment le plus vulnérable”, a déclaré Gomez, 40 ans. “C’est un coup de poing de s’asseoir là et de penser:” Nous sommes une si grande nation qui est si bien à bien des égards. Et pourtant, quand il s’agit de cela, nous ne pouvons pas prendre soin de notre propre peuple. “

Plus d’aide pour lutter contre les factures surprises

Ces dernières années, la législature de l’Arizona passer une loi offrant aux patients de l’aide pour négocier des factures surprises, mais s’est arrêté avant d’interdire la pratique.

Depuis 2019, les consommateurs dont la facture hors réseau dépasse 1 000 $ peuvent demander au Département des assurances et des institutions financières de l’Arizona de nommer un arbitre pour aider à négocier un règlement.

La loi a eu du succès, bien qu’il ait été limité, selon rapport annuel:

  • En 2019, 21 Arizonans ont économisé un total d’environ 41 500 $ grâce au programme.
  • En 2020, 101 ont économisé un collectif de 349 000 $.
  • 176 autres se sont vu refuser de l’aide parce que leurs factures étaient inférieures à 1 000 $ ou ne répondaient pas aux autres exigences.

Le département des assurances de l’État continuera d’offrir une assistance pour négocier les factures surprises que les Arizonans ont reçues en 2021 ou qui ont échappé aux lacunes de la loi fédérale.

L’agence “est toujours prête à aider autant que possible les habitants de l’Arizona”, a déclaré le directeur Evan Daniels. “Les consommateurs doivent toujours se sentir libres de contacter (le département des assurances) avec des plaintes. Que notre agence les traite ou les transmette à l’agence fédérale appropriée, nous sommes prêts à aider autant que possible.”

Comment contester une facture médicale surprise

À partir de 2022, les Arizonans peuvent recevoir de l’aide pour contester une facture de soins de santé surprise de deux manières.

La journaliste de consommation Rebekah L. Sanders enquête sur des problèmes de fraude et d’abus impliquant des entreprises, des soins de santé et des agences gouvernementales. Contactez-la au [email protected] ou suivez-la sur Twitter à @RebekahLSanders.

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