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Céphalée post-ponction durale après le retrait des sondes du stimulateur de la moelle épinière : rapport de cas

Céphalée post-ponction durale après le retrait des sondes du stimulateur de la moelle épinière : rapport de cas

Depuis sa création en 1967, les stimulateurs de la moelle épinière (SCS) ont été une ressource importante dans le traitement des pathologies de la douleur chronique résultant du syndrome d’échec de la chirurgie du dos, du syndrome douloureux régional complexe, de la douleur neuropathique et de l’ischémie des jambes. [1]. L’incidence des complications du SCS a été signalée dans 30 à 40 % des cas, allant des complications matérielles aux infections [2]. Les céphalées post-ponction durale (PDPH) sont un phénomène courant qui peut être observé dans les procédures neuraxiales en raison d’un compromis dural. Une telle complication a été enregistrée dans la littérature avec le placement SCS ; cependant, ce qui a été encore moins documenté est le développement de symptômes de PDPH après le retrait de la sonde d’essai SCS sans symptomatologie notée lors de la mise en place de la sonde SCS avec amélioration des symptômes après un patch sanguin épidural (EBP).

Une femme de 56 ans ayant des antécédents de fibromyalgie, d’arthropathie des facettes L4-L5 et S1 et d’arthrose cervicale s’est présentée début 2021 à la clinique de la douleur pour des douleurs bilatérales au cou et à la fesse gauche. Elle a noté que ses douleurs lombaires et fessières ont commencé en 2015 et ont irradié jusqu’à son pied latéral gauche sans faiblesse notée dans ses membres inférieurs. L’examen et les antécédents ont conduit à des injections sacro-iliaques bilatérales et à des injections piriformes sans aucun soulagement de son inconfort. L’électromyographie a été réalisée et n’a montré aucune condition nerveuse ou anomalie d’activation musculaire. Elle a été référée à la psychologie de la douleur en novembre 2021 pour une thérapie cognitivo-comportementale afin de compléter la voie pharmacologique du traitement de sa douleur. Elle a été tournée à travers divers relaxants musculaires sans amélioration du contrôle de la douleur. Elle était incapable de tolérer la gabapentine et la prégabaline mais a continué une dose stable de sa duloxétine pour le traitement de sa fibromyalgie.

Compte tenu de l’absence d’amélioration de sa douleur, elle a subi un essai de stimulation de la moelle épinière en juin 2022. La procédure a été réalisée sans aucune complication ni signe observé de ponction durale. Après l’opération, elle a signalé un mal de tête transitoire au réveil de l’anesthésie qui s’est résolu rapidement. Lors de son rendez-vous de suivi une semaine plus tard, elle a noté une réduction de 50 % de ses douleurs au bas du dos et aux extrémités avec une amélioration de la fonctionnalité. Elle n’a pas eu de maux de tête pendant le procès d’une semaine. Ses pistes SCS d’essai ont été supprimées avec des plans pour un placement SCS permanent. Le lendemain, le patient a signalé des céphalées frontales qui s’aggravaient en position assise et debout, s’amélioraient en se couchant sur le dos, des nausées et des vomissements et une photophobie. On lui a conseillé de traiter son mal de tête avec des mesures conservatrices, telles que des liquides, de la caféine et du butalbital-acétaminophène-caféine. La patiente a appelé la clinique deux jours plus tard, signalant que ses symptômes ne s’amélioraient pas et continuaient d’être extrêmement gênants, ce qui l’a obligée à rester alitée. En raison de l’inquiétude pour PDPH et du manque de réponse aux mesures conservatrices, elle a été amenée à la clinique pour un EBP. La procédure a été réalisée sans complications. L’espace épidural a été accédé au niveau de l’espace L3-L4 et 12 ml de sang autologue ont été injectés sur une période de deux minutes. À la fin de son EBP ambulatoire, elle a noté une résolution complète de ses symptômes au moment où elle a quitté la clinique de la douleur. La patiente a pu reprendre ses activités quotidiennes normales peu de temps après la procédure et s’est engagée à un placement permanent de stimulateur de la moelle épinière en 2022.

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Une étude rétrospective a démontré que la fréquence de PDPH à partir de l’implantation de SCS (à la fois d’essai et permanente) était de 0,81 % par placement de sonde [1]. Une autre grande étude rétrospective a évalué l’incidence de ponction durale accidentelle chez plus de 90 000 patients subissant une SCS percutanée et a constaté que l’incidence de ponction durale était de 0,48 %. Les patients les plus susceptibles de présenter de telles complications sont ceux trouvés de la même manière dans les études épidémiologiques de PDPH après des procédures neuroaxiales, telles qu’un âge plus jeune, une femme et des antécédents d’atteinte durale [1,3]. D’autres facteurs associés au PDPH comprennent un faible IMC et l’utilité d’une aiguille à pointe non crayon de calibre 14 [4]. Alors que le PDPH dure généralement deux semaines ou moins et se résout d’eux-mêmes, sa présence peut affecter considérablement les moyens de subsistance des patients. [5]. Le traitement de la PDPH va du conservateur (liquides, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), caféine) à l’invasif (EBP), qui peut être poursuivi plus tôt si la symptomatologie est dramatique ou si les mesures conservatrices ne sont pas efficaces [6]. Eldrige et al. décrivent deux patients qui ont présenté des symptômes de PDPH peu de temps après le placement permanent en SCS. Les deux patients ont échoué à la prise en charge conservatrice mais ont eu une résolution complète de leurs symptômes lors de l’administration de l’EBP [7]. Hussain et al. ont quantifié dans leur rapport rétrospectif que l’EBP thérapeutique a été réalisée chez environ 64 % des patients qui présentaient des symptômes de PDPH après le placement du SCS, avec une administration médiane de quatre jours. La proportion de ceux qui ont été recommandés pour cette intervention quelques jours seulement après la symptomatologie indique non seulement la morbidité causée par le PDPH, mais aussi les résultats fiables qui peuvent être observés avec un EBP.

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Des études montrent des résultats contradictoires de l’EBP peropératoire prophylactique pour le traitement de la PDPH. Les lignes directrices du comité de consensus sur l’adéquation de la neurostimulation classent le patch sanguin peropératoire au niveau de preuve III et à la recommandation C [8]. Une étude d’enquête a découvert que lorsqu’un compromis dural était observé lors de la mise en place d’un SCS d’essai et permanent, environ 57 % et 62 %, respectivement, des médecins poursuivraient la mise en place, mais à un niveau différent. [9]. L’étude en déduit que lorsque la procédure n’a pas été interrompue par l’interventionniste, un EBP a été réalisé en peropératoire pour faciliter la fermeture du défaut dural connu.

Le patient présenté dans ce rapport fournit un scénario unique, en ce sens que le patient a présenté des symptômes de PDPH non pas après l’essai SCS et, présumé, l’insulte originale, mais plutôt après le retrait des sondes temporaires, ce qui, à notre connaissance, a pas été documentée auparavant. Au moment du placement de la sonde d’essai, il n’y avait aucune indication de ponction durale et le patient n’a pas présenté de symptômes de PDPH après l’opération jusqu’au retrait des sondes. Cependant, on pense qu’une ponction dure-mérienne s’est produite lors de la mise en place des sondes et que ce sont les sondes elles-mêmes qui ont masqué la perforation. Tout comme une barrière physique est créée par un EBP pour coaguler le site d’une fuite de LCR, nous pensons que les sondes remplissaient une fonction similaire en créant une barrière pour interdire la fuite de LCR. Deuxièmement, la possibilité que les dérivations aboutissent au sac thécal pourrait avoir provoqué une augmentation ou un maintien des pressions normales du LCR sur le crâne. Les deux explications auraient pu se produire simultanément, mais lors du retrait des dérivations, le défaut a été exposé avec une symptomatologie PDPH résultante.

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Ce rapport de cas met en évidence la possibilité d’un défaut dural avec le placement du SCS de piste qui se révèle après le retrait du fil de piste, même lorsque le placement initial était sans signes de ponction durale. Bien que rarement signalé, les procéduraux doivent être attentifs à la possibilité du scénario décrit dans ce rapport de cas afin d’éviter un bilan médical inutile. De plus, l’EBP est une approche efficace et efficiente pour résoudre la complication et permettre à un patient de progresser vers un placement SCS permanent pour traiter sa douleur chronique.

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