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Beaucoup de variation dans la pratique des soins PEG | MedNet

Beaucoup de variation dans la pratique des soins PEG |  MedNet

Bien que les sondes PEG (gastrostomie endoscopique percutanée) existent depuis les années 1980, il existe de nombreuses variations dans la pratique des soins PEG. C’est ce qu’a montré une enquête récente des médecins MDL qui travaillent sur une nouvelle ligne directrice Accès entéral† «Nous ne savons pas encore quel est le processus de placement le plus efficace et le plus sûr», déclare le docteur MDL Dr Lennard Gilissen (hôpital Catharina, Eindhoven). Il a beaucoup d’expérience avec les sondes PEG.

Les quelque 70 départements néerlandais de MDL ont été contactés pour l’enquête avec des questions sur divers aspects des soins PEG. La raison en était que les médecins MDL du groupe de travail sur les lignes directrices ont remarqué des différences majeures. L’enquête, à laquelle 48 départements ont répondu, l’a confirmé. Par exemple, il y avait des différences spécifiques dans les précautions antiseptiques (de la simple désinfection de la peau à la stérilité complète), les antibiotiques prophylactiques (différence dans le temps et la forme d’administration), le placement du tube (2 médecins MDL contre 1 pour la gastroscopie et la ponction) et l’observation temps après le placement (plusieurs heures de garderie à une nuit d’observation). Par ailleurs, il a été constaté que 78% des médecins MDL placent des sondes PEG, mais parfois seulement 3 par an, et qu’un tiers des centres n’ont pas d’équipe PEG.

Comparer

“Il est intéressant de comparer différents aspects dans les études, également en termes de coûts”, décrit Gilissen. «On ne sait toujours pas dans le monde entier quelle méthode de placement et quel processus de soins et de suivi sont les plus efficaces. Quel est le meilleur moment, par exemple, dans le processus pathologique de la SLA, quelles techniques de sédation et de soutien sont sans danger ? Et comment retirer une sonde PEG de la manière la plus sûre et la plus conviviale possible pour le patient ? Cela se fait généralement par endoscopie, mais parfois en coupant le tube. Ces voies n’ont jamais été correctement comparées non plus. Cependant, la recherche comparative nécessite plusieurs centres participants et des fonds de parrainage, tandis que les soins PEG sont appliqués à une grande variété de maladies.

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Le service MDL de l’hôpital Catharina à Eindhoven est spécialisé dans la pose de ces sondes et de leurs variantes. Le traitement a récemment été inclus dans le registre des meilleurs soins cliniques des meilleurs hôpitaux de formation clinique (STZ) coopérants.

variantes

Il existe différentes variantes de la sonde PEG, qui sont appliquées en fonction de la situation et de l’anatomie. Gilissen, par exemple, place de moins en moins le PEG-J, le « PEG étendu » avec un deuxième tube vers l’intestin grêle. « Il s’adresse, entre autres, aux personnes atteintes de gastroparésie ou aux patients parkinsoniens qui reçoivent du Duodopa dans le jéjunum goutte à goutte. De plus, on place de plus en plus un PEJ direct : avec un coloscope pour enfant, le jéjunum est ponctionné directement par voie orale. Nous effectuons également régulièrement une colostomie (PEC), où une connexion est établie avec le côlon droit pour un lavage colique antérograde en cas de constipation persistante. Cette sonde de rinçage s’utilise également côté gauche en cas de volvulus à répétition, pour fixer et dégonfler. Les patients sont référés de partout aux Pays-Bas pour la PEC.

Le PEC est la dernière étape avant une éventuelle stomie chirurgicale. Gilissen est surpris que cela soit rarement utilisé à l’échelle nationale. « Nous les installons depuis plus de 10 ans. Cette sonde peut désormais prévenir une stomie chirurgicale chez 60 % des patients. Le placement peut être fait assez facilement avec une coloscopie. Si le PEC ne fonctionne pas ou ne fonctionne pas, la sonde est facile à retirer et le trou se refermera dans la journée. Cette technique présente également peu de complications.

Plus proche de la maison

Il existe donc une gamme de sondes, pour des indications très différentes et des patients différents. “Il suffit de penser à l’anatomie modifiée chez les patients bariatriques ou après une chirurgie oncologique”, poursuit Gilissen. « Le médecin discute des options et des alternatives avec le patient. Faire preuve de créativité avec les sondes est formidable pour pouvoir proposer une solution adaptée à presque tous les patients. Les référents de tout le sud des Pays-Bas et d’ailleurs savent où nous trouver. Je suis heureux que nous puissions aider autant de personnes, mais aussi un peu surpris qu’ils soient arrivés jusqu’ici. Même s’il y a des problèmes avec une sonde, les gens doivent maintenant parcourir de longues distances. Un bon suivi est tout aussi important que l’aspect technique des installations. C’est pourquoi j’espère que l’expertise pourra être diffusée plus largement à travers le pays, afin que les gens puissent se rapprocher de chez eux.

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Pour l’administration de Duodopa via un tube PEG-J, Gilissen travaille en étroite collaboration avec des neurologues. Pendant des années, il était d’usage de régler et de tester d’abord le médicament via une sonde nasogastrique pendant quelques jours. Si tout s’est bien passé, la sonde PEG-J a été placée. Mais en pratique, presque tous les patients ont finalement reçu le tube PEG-J. Gilissen s’est donc demandé à quoi servait la sonde nasogastrique. « Si vous sautez cette étape, cela évite des désagréments, du temps et des coûts pour le patient. C’est pourquoi, en concertation avec les neurologues, nous avons immédiatement commencé à placer le PEG-J chez ces patients. Nous en sommes très satisfaits. La pose d’une sonde nasogastrique se fait souvent par habitude, mais ce n’est pas dans le meilleur intérêt du patient et cela coûte beaucoup plus cher.

En raison des problèmes fréquents avec les sondes internes PEG-J, les PEJ directs sont de plus en plus utilisés.

Complications et suivi

Le placement du tube reste risqué, tout comme la chirurgie. L’évaluation du patient et la discussion des complications sont essentielles. Le principal problème est l’infection de la plaie, qui survient chez 10 à 25 % des patients. Gilissen : « C’est pourquoi la nouvelle directive stipule qu’un antibiotique est toujours nécessaire pour un traitement prophylactique. Nous utilisons un traitement local avec une gaze antibiotique qui reste en place pendant trois jours. Une inflammation chimique due aux sucs gastro-intestinaux joue probablement aussi un rôle. Mon souhait est de mener une recherche nationale sur la méthode de prévention la plus efficace. Mais cela nécessite beaucoup de patients et de temps d’inclusion.

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D’autres complications comprennent des saignements, une péritonite due à une fuite interne et la mortalité dans certains groupes. Ces complications surviennent chez environ 1 % des patients. À long terme, des problèmes de peau peuvent survenir. “La plupart des problèmes peuvent être bien traités, mais cela concerne des patients vulnérables, il faut donc toujours être vigilant et agir rapidement si nécessaire”, explique Gilissen.

Le suivi est également un aspect important. Les prestataires de soins de santé, les patients et les aidants informels se posent de nombreuses questions à ce sujet. Gilissen développe donc actuellement une application PEG pour le téléphone mobile, en collaboration avec le Dr Linda Wanders, doctorante au MDL d’Amsterdam. « Il contient de nombreuses informations pratiques, des réponses à des questions et des conseils. Le contenu de l’application est prêt et nous espérons qu’il deviendra fonctionnel au cours de cette année.

Nouvelle directive

L’Association néerlandaise des médecins gastro-intestinaux du foie (NVMDL) a pris l’initiative d’une nouvelle directive modulaire sur les placements en gastrostomie. Cette directive Accès entéral est presque prêt et traite principalement du PEG et des sondes radiologiques PRG. La directive a duré longtemps, dit Gilissen. « En effet, il concerne différents groupes de patients, tels que les personnes après un AVC, les patients oncologiques, les patients atteints de troubles neuromusculaires (NMA) et les patients atteints de la maladie de Parkinson. En conséquence, de nombreux groupes professionnels sont impliqués. La ligne directrice devrait être publiée cet été.

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