Avancées observées dans le dépistage, les traitements de dernière ligne

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Selon Ashley E. Ross, MD, PhD, professeur agrégé d’urologie à Northwestern Medicine, des progrès ont été réalisés dans la façon dont nous détectons et déterminons l’étendue du fardeau du cancer de la prostate. Une grande partie de cela est venue de la mise en œuvre de l’imagerie. Cela comprend l’utilisation de l’IRM multiparamétrique avant la biopsie diagnostique initiale pour les hommes suspectés d’un cancer de la prostate et, en outre, l’utilisation de l’imagerie TEP pour déterminer si une maladie métastatique est présente.

De plus, en ce qui concerne le traitement, la médecine de précision et les thérapies ciblées jouent un rôle croissant dans la gestion de la maladie métastatique.

Dans une interview avec Oncologie ciblée, Ross discute des nouvelles options de dépistage et de stadification du cancer de la prostate ainsi que des thérapies pour les stades précoces et avancés de la maladie.

ONCOLOGIE CIBLÉE : Quels sont les développements les plus importants au cours de la dernière année qui remodèlent le paysage du cancer de la prostate diagnostiqué ?

ROSSE : Le cancer de la prostate reste la tumeur maligne non cutanée la plus courante chez les hommes. Avant le dépistage basé sur l’antigène prostatique spécifique (PSA), une partie importante des hommes présenterait une maladie incurable. Le dépistage basé sur le PSA a permis de détecter le cancer de la prostate à des stades plus précoces et curables, mais a suscité des inquiétudes quant à la sur-détection d’une maladie à faible risque qui pourrait conduire à un surtraitement. Désormais, avec les nouvelles technologies, nous pouvons limiter la sur-détection et en utilisant des approches telles que la surveillance active, nous pouvons minimiser le surtraitement.

Bien que les approches du dépistage du cancer de la prostate commencent toujours par un PSA, le PSA est maintenant utilisé pour guider d’autres tests non invasifs plutôt que pour accélérer la biopsie. L’imagerie par IRM multiparamétrique de la prostate permet d’éviter au moins un tiers des biopsies de la prostate et limite la détection des cancers de la prostate cliniquement insignifiants sans compromettre la détection de la maladie de stade II-IV de l’American Joint Committee on Cancer. Des essais contrôlés randomisés tels que l’essai IRM de Stockholm rapporté cette année et l’essai PRECISION rapporté il y a quelques années confirment que la performance de l’IRM avant la décision de biopsie représente la meilleure norme de soins.1,2

Une deuxième avancée a été la stadification plus précise du cancer de la prostate une fois diagnostiqué. Récemment, la FDA a approuvé le piflufolastat F 18 (Pylarify) qui reconnaît l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA) pour la stadification des hommes envisageant un traitement localisé du cancer de la prostate.

L’étude proPSMA (ANZCTR12617000005358)3 a montré qu’en utilisant le PET-PSMA et en remplaçant les modalités d’imagerie moins « conventionnelles » telles que les tomodensitogrammes et les scintigraphies osseuses, nous pouvons mettre en scène les hommes atteints d’un cancer de la prostate de 20 à 30 % plus précisément tout en réduisant leur exposition aux rayonnements.

Que recherchez-vous dans un traitement de première intention ?

Les décisions pour le traitement de première intention dépendent du stade. Pour une maladie cliniquement localisée à risque favorable (stade I à stade IIB), une surveillance active peut être envisagée et pour une maladie de stade I, c’est l’option préférée.

Pour les hommes atteints de cancers cliniquement localisés de grade intermédiaire et élevé (stade IIB, C et certaines maladies de stade III) et ayant une espérance de vie de 10 ans, un traitement local (c’est-à-dire une chirurgie ou des approches basées sur la radiothérapie est préférable). Il existe de nombreuses nuances, en particulier si la radiothérapie de la prostate est considérée comme une option de traitement. Ces nuances consistent notamment à déterminer si le rayonnement hypofractionné peut être utilisé, si l’hormonothérapie doit être utilisée en complément et pendant combien de temps elle doit être utilisée. Des essais intéressants sont en cours dans cet espace et sont menés par le National Radiation Oncology Group. Certains d’entre eux explorent la stratification du risque améliorée avec le classificateur génomique Decipher pour aider à déterminer l’intensité et la durée de la thérapie de privation androgénique utilisée avec la radiothérapie. Cette année, nous avons également vu l’approbation par la FDA d’un nouveau traitement de privation androgénique par voie orale, le relugolix. Relugolix semble permettre une castration et une récupération plus rapides de la testostérone par rapport aux thérapies injectables à base d’hormone de libération de l’hormone lutéinisante et peut être idéal pour une utilisation dans le cadre d’un traitement adjuvant pour une maladie localisée où les durées de traitement sont limitées (essai HERO [NCT03085095]).4

Enfin, pour les hommes atteints d’une maladie métastatique nouvellement diagnostiquée, les décisions de traitement de première intention sont maintenant quelque peu stratifiées en fonction de la charge de morbidité mais à travers les populations, l’intensification du traitement systémique (avec des traitements inhibiteurs de la signalisation androgénique comme l’abiratérone, l’apalutamide ou l’enzalutamide, ou avec une chimiothérapie telle que le docétaxel ) doit être utilisé et ajouté au traitement de privation androgénique pour améliorer la survie globale.5-7 Pour les hommes atteints d’une maladie métastatique de faible volume nouvellement diagnostiquée, il existe des données suggérant que le traitement de leurs tumeurs primaires dans la prostate et éventuellement un traitement dirigé contre les métastases peuvent améliorer les résultats.

Quelles sont les avancées signalées pour le traitement de la maladie de la lignée tardive ?

De nouvelles considérations importantes pour la maladie métastatique de dernière ligne comprennent l’utilisation de thérapies moléculairement ciblées. À cette fin, il est important que nous caractérisions de manière appropriée le cancer de la prostate résistant à la castration (CPRC) au niveau moléculaire. Les hommes atteints de CRPC métastatique (mCRPC) devraient faire évaluer leur génétique (à la fois la génétique somatique et la génétique germinale). Un sous-ensemble important de cancer de la prostate avancé est déficient dans sa capacité à effectuer la réparation de l’ADN par recombinaison homologue. L’essai PROfound (NCT02987543)8 publié cette année a démontré que, comme le cancer du sein, le cancer de la prostate avancé déficient par recombinaison homologue (c. BRCA1, BRCA2 ou d’autres gènes comme PALB2) répondent au traitement par l’olaparib (Lynparza), un inhibiteur de PARP. L’essai TRITON2 (NCT02952534)9 a démontré des résultats similaires avec le rucaparib (Rubraca), un autre inhibiteur de PARP chez les hommes ayant examiné des hommes atteints de mCRPC. L’olaparib et le rucaparib sont désormais approuvés par la FDA pour les hommes sélectifs atteints de mCRPC.

Au-delà des inhibiteurs de PARP, nous avons vu de nouveaux progrès cette année pour les thérapies ayant un bénéfice thérapeutique chez les patients atteints de mCRPC qui ont subi plusieurs lignes de traitement. Avant cette année, des produits radiopharmaceutiques comme le radium 223 (Xofigo) avaient été approuvés par la FDA et pouvaient augmenter la survie chez les hommes symptomatiques atteints de CPRCm et d’atteinte osseuse uniquement. Cette année, nous avons eu des rapports sur l’essai VISION (NCT03511664)10, qui a examiné fortement prétraité avec mCRPC qui avait des scans PET-PSMA montrant une absorption tumorale avide, que la maladie soit uniquement localisée à l’os. Les hommes ont ensuite été randomisés pour recevoir le 177Lu-PSMA-617 PSMA ou la norme de soins et ceux recevant le radiopharmaceutique ciblé sur le PSMA ont bénéficié d’un bénéfice de survie globale.

Quelles autres thérapies ciblées sont à l’étude pour les hommes atteints d’une maladie avancée ?

En plus de l’exploration de nouvelles thérapies, il existe des pistes d’investigation intensive sur le séquençage de thérapies connues pour fonctionner et l’utilisation de combinaisons thérapeutiques. Par exemple, de nombreux essais envisagent d’utiliser des inhibiteurs de PARP en première intention, dans un contexte hormono-sensible, pour la maladie métastatique. Des recherches similaires déplacent les produits radiopharmaceutiques axés sur le PSMA vers des lignes thérapeutiques plus anciennes. Des recherches sont également en cours sur l’immunothérapie du cancer de la prostate. L’une de ces lignes de recherche utilise le PSMA comme cible pour apporter des réponses immunothérapeutiques. Des voies longtemps considérées comme importantes dans le cancer agressif de la prostate sont également étudiées comme cibles, par exemple la voie PI3 kinase/AKT. Enfin, de nombreux axes de recherche se concentrent sur le développement de meilleurs biomarqueurs permettant de déterminer quels hommes bénéficieront idéalement de quelles thérapies et à quel moment.

Y a-t-il des approbations potentielles de la FDA ou des essais que vous attendez avec impatience dans les prochains mois ?

Le principal serait le PSMA 177Lu-PSMA-617 qui a fait l’objet d’une enquête et a montré un avantage en termes de survie dans l’essai VISION récemment publié. L’approbation de la FDA, bien qu’importante, n’est bien sûr qu’une étape du processus. Afin d’offrir aux patients des thérapies prolongeant la vie et des technologies supérieures, nous avons également besoin que les compagnies d’assurance mettent à jour leurs directives et autorisent l’accès des patients. De plus, les praticiens doivent prendre conscience de la meilleure façon de mettre en œuvre ces thérapies.

Quelles sont vos dernières pensées pour le Mois de la sensibilisation au cancer de la prostate ?

Dans tout le spectre du diagnostic et du traitement du cancer de la prostate, nous avons constaté de grandes avancées au cours de la dernière année et un mouvement continu vers l’oncologie de précision. J’espère qu’avec ces efforts et les efforts en cours pour développer de meilleures méthodes de diagnostic et de meilleurs traitements, les hommes atteints d’un cancer de la prostate vivront plus longtemps et mieux.

Les références:

1. Nordström T, Jäderling F, Carlsson S, et al. Est-ce qu’une nouvelle voie diagnostique comprenant la prédiction du risque basée sur le sang et les biopsies ciblées par IRM surpasse le dépistage du cancer de la prostate à l’aide d’antigènes spécifiques de la prostate et de biopsies systématiques de la prostate ? – protocole de l’étude randomisée STHLM3MRI. BMJ Ouvert. 2019;9:027816. doi:10.1136/bmjopen-2018-027816

2. Kasivisvanthan V, Rannikko A, Borghi M, et al. Biopsie IRM ciblée ou standard pour le diagnostic du cancer de la prostate. N Engl J Med. 2018, 378 : 1767-1777. doi: 10.1056 / NEJMoa1801993

3. Hofman M, Lawrentschuk N, Francis R, et al. TEP-TDM à antigène membranaire spécifique de la prostate chez les patients atteints d’un cancer de la prostate à haut risque avant chirurgie ou radiothérapie à visée curative (proPSMA) : une étude prospective, randomisée, multicentrique. Lancette. 2020 ; 395 (10231) : 1208-1216. doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30314-7

4. Shore ND, Saad F, Cookson MS, et al; Chercheurs de l’étude HERO. Relugolix oral pour le traitement de privation androgénique dans le cancer avancé de la prostate. N Anglais J Med. 2020 ; 382 (23) : 2187-2196. doi: 10.1056 / NEJMoa2004325

5. Parker C, James N, Brawley C, et al. Radiothérapie de la tumeur primitive pour le cancer de la prostate métastatique nouvellement diagnostiqué (STAMPEDE) : un essai de phase 3 contrôlé randomisé. 2018;392(10162):2353-2366. doi:10.1016/S0140-6736(18)32486-3

6. Chi KN, Agarwal N, Bjartell A, et al; Enquêteurs TITAN. Apalutamide pour le cancer de la prostate métastatique sensible à la castration. N Anglais J Med. 2019 ; 381 (1) : 13-24. doi: 10.1056 / NEJMoa1903307

7. Davis ID, Martin AJ, Stockler MR, et al; Investigateurs de l’essai ENZAMET et Groupe d’essais néo-zélandais sur le cancer urogénital et de la prostate. Enzalutamide avec le traitement standard de première ligne dans le cancer de la prostate métastatique. N Anglais J Med. 2019, 381 (2) : 121-131. doi: 10.1056 / NEJMoa1903835.

8. De Bono J, Mateo J, Fizazi K, et al. Olaparib pour le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration. N Engl J Med. 2020 ; 382 : 2091-2102 doi : 10.1056 / NEJMoa1911440

9. Abida W, Patnaik A, Campbell D, et al. Rucaparib chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration présentant un BRCA1 ou BRCA2 altération des gènes. J Clin Oncol. 2020;38(32):3763-3772doi:10.1200/JCO.20.01035

10. Sartor A, Morris M, Messman R, et al. VISION : Une étude internationale, prospective, ouverte, multicentrique, randomisée de phase III de 177Lu-PSMA-617 dans le traitement de patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) progressif PSMA-positif. J Clin Oncol. 2020 : 38 (suppl 6) : TPS259. doi: 10.1200/JCO.2020.38.6_suppl.TPS259

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